10.2 Schémas thérapeutiques en conditions programmatiques

10.2.1 Schémas thérapeutiques courts

A. Schéma de 6 mois BPaLM

Éligibilité

(adapté de l’OMS [1] Citation 1. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116 )

 

BPaLM est le traitement de choix chez tous les patients atteints de TB-MDR/RR remplissant les critères suivants :

1 - La bédaquiline, le prétomanide, le linézolide et la moxifloxacine sont probablement efficaces.
2 - Age ≥ 14 ans.
3 - Pas de TB miliaire, TB osseuse ou articulaire, TB du système nerveux central (SNC) c.-à-d. affectant le cerveau, la moelle épinière ou les méninges.

Composition du traitement

Encadré 10.1 – Schéma de 6 mois BPaLM

 

6Bdq-Pa-Lzd-Mfx

 

Dans le schéma BPaLM, la dose initiale de linézolide (600 mg une fois par jour) est réduite après 16 semaines à 300 mg une fois par jour.

 

Remarque :

En cas de résistance aux fluoroquinolones (FQ), c.-à-d. TB pré-XDR, ce guide recommande un schéma court à quatre médicaments en conditions de recherche opérationnelle si possible (Section 10.3). Un LTR ou le schéma BPaL (6-9Bdq-Pa-Lzd avec linézolide administré à la dose de 600 mg pendant 6 mois) peut être prescrit si le contexte ne permet pas d’utiliser un STR en conditions de recherche opérationnelle. Noter que le linézolide provoque de nombreux effets indésirables et qu’il peut être nécessaire de le suspendre temporairement ou de l’arrêter définitivement de manière précoce. Si les interruptions sont récurrentes ou si le linézolide est arrêté définitivement au début du traitement, les patients sous BPaL recevraient un schéma à deux médicaments pendant une période de temps significative, ce qui n'est pas optimal [1] Citation 1. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116 .

B. Schémas de 9 mois contenant de la bédaquiline [1] Citation 1. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116

Éligibilité

Si le prétomanide n'est pas disponible ou pour les patients non-éligibles au schéma BPaLM, un STR de 9 mois [2] Citation 2. Organisation mondiale de la Santé. Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : traitement - traitement de la tuberculose pharmacorésistante [WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2021.
https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789240006997 doit être utilisé chez les patients atteints de TB-MDR/RR remplissant les critères suivants :

1 - La sensibilité aux FQ est confirmée par un test moléculaire rapide (TMR).
2 - Les autres antituberculeux utilisés dans le schéma, à l'exception de l'isoniazide, sont probablement efficaces (Section 10.1.2). Des taux d'échecs thérapeutiques élevés et une amplification de la résistance aux FQ ont été observés dans certains pays [3] Citation 3. du Cros P, Khamraev A, Tigay Z, et al. Outcomes with a shorter multidrugresistant tuberculosis regimen from Karakalpakstan, Uzbekistan. ERJ Open Res 2021; 7: 00537-2020.
https://doi.org/10.1183/23120541.00537-2020 chez des patients présentant une résistance à d'autres médicaments du STR.
3 - Pas de tuberculose pulmonaire (PTB) étendue :

• pas de cavernes bilatérales ni de lésions étendues,
• pas de caverne ou de lésions bilatérales chez les patients < 15 ans.

4 - Pas de TB extrapulmonaire (TBEP) sévère :

• pas de TB miliaire, TB osseuse ou articulaire, TB du SNC ou TB péricardique,
• pas de TBEP autre qu'une TB ganglionnaire (ganglions périphériques ou masse médiastinale isolée sans compression) chez les patients < 15 ans.

5 - Pas de grossesse ni d'allaitement pour le schéma contenant de l'éthionamide.

Composition du traitement

Encadré 10.2 – Schémas de 9 mois contenant de la bédaquiline

 

4 à 6Bdq<6>-Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Lzd<2>/5Lfx-Cfz-Z-E ou 4 à 6Bdq<6>-Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto/5Lfx-Cfz-Z-E

 

Ce guide recommande le schéma comprenant du linézolide (qui est un médicament du Groupe A) plutôt que le schéma comprenant de l'éthionamide.

 

Schéma 4 à 6Bdq_<6>-Lfx-Cfz-Z-E-H^h-Lzd_<2>/5Lfx-Cfz-Z-E

 

• Bdq_<6> signifie que la bédaquiline est administrée pendant 6 mois (et non 4 mois). Cependant, celle-ci doit être prolongée jusqu’à 9 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• Lzd_<2> signifie que le linézolide est administré pendant 2 mois (et non 4 mois).

• H^h est administré pendant 4 mois ou prolongé jusqu’à 6 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• Lfx-Cfz-Z-E sont administrés pendant 9 mois ou prolongés jusqu’à 11 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• La moxifloxacine (Mfx) à dose standard peut être utilisée à la place de la lévofloxacine.

 

En pratique, le patient reçoit :

 

Un schéma de 9 mois si microscopie négative à Mois 4 :

Médicaments	Phase d’attaque				Phase d’entretien
Mois	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9
Bdq
Lfx-Cfz-Z-E
Hh
Lzd

 

Un schéma de 11 mois si microscopie positive à Mois 4 :

Médicaments	Phase d’attaque						Phase d’entretien
Mois	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11
Bdq
Lfx-Cfz-Z-E
Hh
Lzd

 

Schéma 4 à 6Bdq_<6>-Lfx-Cfz-Z-E-H^h-Eto/5Lfx-Cfz-Z-E

 

• Bdq_<6> signifie que la bédaquiline est administrée pendant 6 mois (et non 4 mois). Cependant, celle-ci doit être prolongée jusqu’à 9 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• H^h-Eto sont administrés pendant 4 mois ou prolongés jusqu’à 6 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• Lfx-Cfz-Z-E sont administrés pendant 9 mois ou prolongés jusqu’à 11 mois si la microscopie des crachats est positive au 4^e mois.

• La Mfx à dose standard peut être utilisée à la place de la Lfx.

 

En pratique, le patient reçoit :

 

Un schéma de 9 mois si microscopie négative à Mois 4 :

Médicaments	Phase d’attaque				Phase d’entretien
Mois	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9
Bdq
Lfx-Cfz-Z-E
Hh-Eto

 

Un schéma de 11 mois si microscopie positive à Mois 4 :

Médicaments	Phase d’attaque						Phase d’entretien
Mois	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11
Bdq
Lfx-Cfz-Z-E
Hh-Eto

 

10.2.2 Schémas thérapeutiques longs

Éligibilité

Tous les patients atteints de TB-MDR/RR non éligibles aux STR (en conditions programmatiques ou de recherche opérationnelle).

Composition du traitement

Le schéma doit inclure un nombre minimum de médicaments probablement efficaces.

 

Encadré 10.3 – Nombre de médicaments probablement efficaces requis dans les LTR

Au moins 4 antituberculeux probablement efficaces dont : 3 du Groupe A 1 du Groupe B   Si cette combinaison optimale n'est pas réalisable : Au moins 5 antituberculeux probablement efficaces, en incluant des médicaments des Groupes A et B en priorité, et en ajoutant un ou des médicament(s) du Groupe C pour totaliser au moins 5 antituberculeux.

 

Les LTR peuvent comporter plus de 5 médicaments antituberculeux si l’on n’est pas sûr de l'efficacité de certains médicaments.

 

En attendant les résultats d’un DST complet, les patients peuvent être traités avec :

• Un LTR individualisé, ou
• Un LTR empirique a Citation a. Un schéma empirique est un schéma conçu pour traiter la plupart des patients d'une région en attendant les résultats complets du DST.  selon le profil de résistance connu.

Il peut être nécessaire de passer d’un LTR empirique à un LTR individualisé en fonction des derniers résultats de DST et/ou de l'évolution clinique au cours du traitement (p. ex. intolérance médicamenteuse, persistance d’une culture positive).

Schémas longs individualisés

Pour composer un LTR individualisé, il est recommandé de procéder par étapes.

 

Tableau 10.3 – Étapes pour composer un LTR

 

Étape 1	Utiliser les 3 médicaments du Groupe A sauf si résistance confirmée ou contre-indication.
	1.1 - Lévofloxacine (Lfx) ou moxifloxacine (Mfx) Utiliser Lfx (plutôt que Mfx) si le patient prend d'autres médicaments allongeant l'intervalle QT. Moxifloxacine haute dose (Mfxh) peut être utilisée : en cas de faible niveau de résistance aux FQ, mais pas comptée comme médicament probablement efficace [1] Citation 1. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116 . avec d'autres médicaments allongeant l'intervalle QT uniquement si les options sont très limitées (évaluer les bénéfices/risques et discuter avec le patient). 1.2 - Bédaquiline (Bdq) 1.3 - Linézolide (Lzd)
Étape 2	Ajouter 1 ou 2 médicament(s) du Groupe B sauf si résistance confirmée ou suspectée ou contre-indication.
	2.1 - Clofazimine (Cfz) Utiliser Cfz plutôt que Cs ou Trd si possible (meilleur profil d’innocuité). 2.2 - Cyclosérine (Cs) ou térizidone (Trd) Interchangeables et utilisées aux mêmes doses.
Étape 3	Ajouter des médicaments du Groupe C si la combinaison de 3 médicaments du Groupe A et au moins 1 médicament du Groupe B n'est pas possible, pour totaliser 5 médicaments probablement efficaces.
	3.1 - Délamanide (Dlm) Premier choix (sûr et pharmacorésistance encore limitée). 3.2 - Médicaments de première ligne : éthambutol (E), pyrazinamide (Z) 3.3 - Imipénème/cilastatine (Ipm/Cln) ou méropénème (Mpm) Si pas d'autre option (coût élevé et difficulté d'administration). Toujours administré avec amoxicilline/acide clavulanique (Amx/Clv). Utiliser Mpm chez les patients < 15 ans ou ayant des antécédents d’épilepsie. 3.4 - Amikacine (Am) ou streptomycine (S) Si pas d'autre option et si la sensibilité de la souche est confirmée. Utiliser Am plutôt que S. Utiliser S si Am non disponible ou souche résistante à Am. 3.5 - Ethionamide (Eto) ou prothionamide (Pto) Interchangeables et utilisés aux mêmes doses. 3.6 - Acide (ou sodium) para-aminosalicylique (PAS) 3.7 - Isoniazide haute dose (Hh) En cas de faible niveau de résistance à H, peut être utilisé mais pas compté comme médicament probablement efficace.

 

Remarque : l’isoniazide à dose standard peut être administré chez un patient atteint de TB-RR si la sensibilité à l'isoniazide est documentée. Utilisé de cette manière, l’isoniazide peut être considéré comme un médicament probablement efficace.

Schémas longs empiriques

Tableau 10.4 – Exemples de schémas longs empiriques lors du traitement initial

 

Profils de résistance	Exemples
Groupes A et B probablement efficaces	18Lfx-Bdq-Lzd-Cfz Si Bdq contre-indiquée : 18Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Dlm Si Lzd contre-indiqué : 18Lfx-Bdq-Cfz-Cs-Dlm
FQ probablement pas efficaces Autres Groupes A et B probablement efficaces	18Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm-[Mfxh] (a) Citation a. La moxifloxacine à haute dose peut être utilisée mais pas comptée en cas de faible résistance aux FQ suspectée ou confirmée par DST. Si Bdq contre-indiquée : 18Lzd-Cfz-Cs-Dlm-Ipm/Cln

Durée du traitement

Au moins 18 mois avec au moins 15 mois après conversion de la culture (pour la définition, voir Chapitre 17). Tous les médicaments doivent être pris pendant toute la durée du traitement s'ils sont bien tolérés [4] Citation 4. endTB. Bedaquiline and delamanid containing regimens achieve excellent interim treatment response without safety concerns: endTB interim analysis. 2018 Jul 13.  
http://www.endtb.org/sites/default/files/2018-07/endTB%20interim%20analysis%20%2813%20July%202018%29.pdf [5] Citation 5. Guglielmetti L, Jaspard M, Le Dû D, et al. French MDR-TB Management Group. Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2017 Mar 22;49(3):1601799.
https://doi.org/10.1183/13993003.01799-2016 .

 

Des résultats préliminaires suggèrent que l'arrêt de la bédaquiline à 6 mois est associé à des taux élevés de réversion de la culture (pour la définition, voir Chapitre 17) chez les patients présentant une résistance à plusieurs médicaments ou des lésions pulmonaires étendues [6] Citation 6. Hewison C, et al. Is 6 months of bedaquiline enough? Results from the compassionate use of bedaquiline in Armenia and Georgia. Int J Tuberc Lung Dis. 2018 Jul 1;22(7):766-772.
https://doi.org/10.5588/ijtld.17.0840 . Aucune toxicité n'a été signalée avec l’utilisation de la bédaquiline pendant plus de 6 mois [2] Citation 2. Organisation mondiale de la Santé. Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : traitement - traitement de la tuberculose pharmacorésistante [WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2021.
https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789240006997 [4] Citation 4. endTB. Bedaquiline and delamanid containing regimens achieve excellent interim treatment response without safety concerns: endTB interim analysis. 2018 Jul 13.  
http://www.endtb.org/sites/default/files/2018-07/endTB%20interim%20analysis%20%2813%20July%202018%29.pdf [7] Citation 7. endTB. Bedaquiline- and delamanid-containing regimens achieve excellent interim treatment response without safety concerns: endTB interim analysis. 2018. Boston, MA. .

 

Les carbapénèmes sont couramment utilisés pendant 2 mois au moins après conversion de la culture. Lorsque le nombre de médicaments probablement efficaces inclus dans le schéma thérapeutique est limité, un carbapénème peut être nécessaire pendant toute la durée du traitement.