10.2 Schémas thérapeutiques en conditions programmatiques

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Sommaire

    10.2.1 Schémas thérapeutiques courts

    TB-MDR/RR sensible aux fluoroquinolones

    Tableau 10.2 – Composition des STR pour la TB-MDR/RR sensible aux fluoroquinolones et critères d'éligibilité [1]Citation 1.World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Geneva 2022.https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116, [2]Citation 2.Guglielmetti L, Khan U, et al. endTB: nine-month, all-oral regimens for rifampin-resistant, fluoroquinolone-susceptible tuberculosis. N Engl J Med 2025;392:468-82. 
    https://doi.org/10.1056/NEJMoa2400327     , [3]Citation 3.World Health Organization. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis (MDR/RR-TB). Geneva. June 2024.
    https://www.who.int/publications/i/item/B09123

    Schémas

    Composition

    Critères d'éligibilité

    6BPaLM

     

    		6Bdq-Pa-Lzd-Mfx
    • Âge ≥ 14 ans
    • Pas de grossesse ni allaitement en cours

    • Tous les médicaments du schéma sont probablement efficaces

    • Pas de TB miliaire, osseuse/articulaire ou du système nerveux central (SNC) c.-à-d. affectant le cerveau, la moelle épinière ou les méninges

     

    endTB19Bdq-Lzd-Mfx-Z

    • Tous les médicaments du schéma (excepté Z) sont probablement efficaces

    • Pas de TB miliaire, osseuse/articulaire ou du SNC
    endTB29Bdq-Cfz-Lzd-Lfx-Z
    endTB39Bdq-Dlm-Lzd-Lfx-Z
    BEAT Tuberculosis6-9Bdq-Dlm-Lzd-Lfx

    • Tous les médicaments du schéma sont probablement efficaces

    • Pas de TB miliaire, osseuse/articulaire ou du SNC

     

    Remarques :

    • Les structures prenant en charge des patients atteints de TB doivent disposer de tous les antituberculeux mentionnés ci-dessus, afin de fournir à chaque patient l'un de ces STR, en fonction de ses besoins spécifiques.
    • Pour les schémas BpaLM et endTB, la dose de linézolide est réduite après 16 semaines (voir fiche d'information sur le linézolide, Annexe 10). 
    • Le schéma BEAT Tuberculosis doit être débuté avec Bdq-Dlm-Lzd-Lfx-Cfz si la résistance aux fluoroquinolones est inconnue au départ. Il doit être poursuivi avec Bdq-Dlm-Lzd-Lfx une fois la sensibilité aux fluoroquinolones est confirmée. Le traitement peut être prolongé jusqu'à 9 mois s'il n'y a pas de conversion de la culture au Mois 4[4]Citation 4.https://clinicaltrials.gov/study/NCT04062201#study-overview.

    TB pré-XDR

    Les options possibles sont le schéma BPaL (6-9Bdq-Pa-Lzd), le schéma BEAT Tuberculosis ou un LTR (Section 10.2.2). 

     

    Remarques :

    • Dans le schéma BPaL, la dose de linézolide est de 600 mg par jour pendant 6 mois (pas de réduction de dose à 16 semaines comme pour les autres STR).
    • Le linézolide provoque des effets indésirables fréquents et souvent sévères. Leur prise en charge comprend l'interruption temporaire ou permanente du médicament. Si les interruptions sont récurrentes ou si le linézolide est arrêté au début du traitement, les patients recevront un schéma à 2 médicaments pendant une période significative, ce qui n'est pas optimal[5]Citation 5.World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Geneva 2022.https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116.

    • Le schéma BEAT Tuberculosis est recommandé par l'OMS[6]Citation 6.World Health Organization. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis (MDR/RR-TB). Geneva. June 2024.
      https://www.who.int/publications/i/item/B09123      . Il doit être débuté avec Bdq-Dlm-Lzd-Lfx-Cfz si la résistance aux fluoroquinolones est inconnue au départ, et poursuivi avec Bdq-Dlm-Lzd-Cfz si une résistance aux fluoroquinolones est détectée. Toutefois, les résultats non publiés d'un essai montrent un risque élevé de récidive avec ce schéma thérapeutique[7]Citation 7.BEAT Tuberculosis Trial: Insights on the effectiveness and safety of new 6-month regimens for DR-TB, Geneva 31st webinar of the European Virtual Medical Consilium on TB, 29th November, 2024.
      https://vmc.euro.who.int/vmc/public/Files/Public/Webinars/2%20Clinical%20trial%20BEAT_TB.pdf      . 

    TB-XDR

    Utiliser un LTR (Section 10.2.2).

    10.2.2 Schémas thérapeutiques longs

    Éligibilité

    Tous les patients atteints de TB-MDR/RR non éligibles aux STR.

    Composition du traitement

    Le schéma doit inclure un nombre minimum de médicaments probablement efficaces.

     

    Encadré 10.3 – Nombre de médicaments probablement efficaces requis dans les LTR

    • Au moins 4 antituberculeux probablement efficaces dont :

      • 3 du Groupe A
      • 1 du Groupe B

     

    • Si cette combinaison optimale n'est pas réalisable :

      • Au moins 5 antituberculeux probablement efficaces, en incluant des médicaments des Groupes A et B en priorité, et en ajoutant un ou des médicament(s) du Groupe C pour totaliser au moins 5 antituberculeux.

      • Lorsque le nombre minimum requis de médicaments probablement efficaces ne peut être atteint, l'utilisation d’antituberculeux en cours de développement et disponibles pour un usage compassionnel doit être envisagé (Annexe 18).

     

    Les LTR peuvent comporter plus de 5 médicaments antituberculeux si l’on n’est pas sûr de l'efficacité de certains médicaments.

     

    En attendant les résultats d’un DST complet, les patients peuvent être traités avec :

    • Un LTR individualisé, ou
    • Un LTR empiriqueaCitation a.Un schéma empirique est un schéma conçu pour traiter la plupart des patients d'une région en attendant les résultats complets du DST.selon le profil de résistance connu.

    Il peut être nécessaire de passer d’un LTR empirique à un LTR individualisé en fonction des derniers résultats de DST et/ou de l'évolution clinique au cours du traitement (p. ex. intolérance médicamenteuse, persistance d’une culture positive).

    Schémas longs individualisés

    Pour composer un LTR individualisé, il est recommandé de procéder par étapes.

     

    Tableau 10.3 – Étapes pour composer un LTR

     

    Étape 1

    		Utiliser les 3 médicaments du Groupe A sauf si résistance confirmée ou contre-indication.

    1.1 Lévofloxacine (Lfx) ou moxifloxacine (Mfx)

    • Utiliser Lfx (plutôt que Mfx) si le patient prend d'autres médicaments allongeant l'intervalle QT.
    • Moxifloxacine haute dose (Mfxh) peut être utilisée :
      • en cas de faible niveau de résistance aux FQ, mais pas comptée comme médicament probablement efficace[8]Citation 8.World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Geneva 2022.https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116
      • avec d'autres médicaments allongeant l'intervalle QT uniquement si les options sont très limitées (évaluer les bénéfices/risques et discuter avec le patient)

    1.2 Bédaquiline (Bdq)

    1.3 Linézolide (Lzd)

    Étape 2

    		Ajouter 1 ou 2 médicament(s) du Groupe B sauf si résistance confirmée ou suspectée ou contre-indication.

    2.1 Clofazimine (Cfz)

    Utiliser Cfz plutôt que Cs ou Trd si possible (meilleur profil d’innocuité).

    2.2 Cyclosérine (Cs) ou térizidone (Trd)

    Interchangeables et utilisées aux mêmes doses.

    Étape 3

    		Ajouter des médicaments du Groupe C si la combinaison de 3 médicaments du Groupe A et au moins 1 médicament du Groupe B n'est pas possible, pour totaliser 5 médicaments probablement efficaces.

    3.1 Délamanide (Dlm)

    Premier choix (sûr et pharmacorésistance encore limitée).

    3.2 Médicaments de première ligne : éthambutol (E), pyrazinamide (Z)

    3.3 Imipénème/cilastatine (Ipm/Cln) ou méropénème (Mpm)

    • Si pas d'autre option (coût élevé et difficulté d'administration).
    • Toujours administré avec amoxicilline/acide clavulanique (Amx/Clv).
    • Utiliser Mpm chez les patients < 15 ans ou ayant des antécédents d’épilepsie.

    3.4 Amikacine (Am) ou streptomycine (S)

    • Si pas d'autre option et si la sensibilité de la souche est confirmée.
    • Utiliser Am plutôt que S. Utiliser S si Am non disponible ou souche résistante à Am.

    3.5 Éthionamide (Eto) ou prothionamide (Pto)

    Interchangeables et utilisés aux mêmes doses.

    3.6 Acide (ou sodium) para-aminosalicylique (PAS)

    3.7 Isoniazide haute dose (Hh)

    En cas de faible niveau de résistance à H, peut être utilisé mais pas compté comme médicament probablement efficace.

     

    Remarque : l’isoniazide à dose standard peut être administré chez un patient atteint de TB-RR si la sensibilité à l'isoniazide est documentée. Utilisé de cette manière, l’isoniazide peut être considéré comme un médicament probablement efficace.

    Schémas longs empiriques

    Tableau 10.4 – Exemples de schémas longs empiriques lors du traitement initial

     

    Profils de résistance

    Exemples

    Groupes A et B probablement efficaces

    18Lfx-Bdq-Lzd-Cfz

    Si Bdq contre-indiquée : 18Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Dlm

    Si Lzd contre-indiqué : 18Lfx-Bdq-Cfz-Cs-Dlm 

    FQ probablement pas efficaces

    Autres Groupes A et B probablement efficaces

    18Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Dlm-[Mfxh]bCitation b.La moxifloxacine à haute dose peut être utilisée mais pas comptée en cas de faible résistance aux FQ suspectée ou confirmée par DST.

    Si Bdq contre-indiquée : 18Lzd-Cfz-Cs-Dlm-Ipm/Cln

    Durée du traitement

    Le traitement doit durer au moins 18 mois, avec au moins 15 mois après conversion de la culture (pour la définition, voir Chapitre 17). Tous les médicaments doivent être pris pendant toute la durée du traitement s'ils sont bien tolérés[9]Citation 9.endTB. Bedaquiline- and delamanid-containing regimens achieve excellent interim treatment response without safety concerns: endTB interim analysis. July 2018.http://www.endtb.org/sites/default/files/2018-07/endTB%20interim%20analysis%20%2813%20July%202018%29.pdf, [10]Citation 10.Guglielmetti L, Jaspard M, Le Dû D, et al. French MDR-TB Management Group. Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2017 Mar 22;49(3):1601799.
    https://doi.org/10.1183/13993003.01799-2016    .

     

    Des résultats préliminaires suggèrent que l'arrêt de la bédaquiline à 6 mois est associé à des taux élevés de réversion de la culture (pour la définition, voir Chapitre 17) chez les patients présentant une résistance à plusieurs médicaments ou des lésions pulmonaires étendues[11]Citation 11.Hewison C, et al. Is 6 months of bedaquiline enough? Results from the compassionate use of bedaquiline in Armenia and Georgia. Int J Tuberc Lung Dis. 2018 Jul 1;22(7):766-772.
    https://doi.org/10.5588/ijtld.17.0840    . Aucune toxicité n'a été signalée avec l’utilisation de la bédaquiline pendant plus de 6 mois[12]Citation 12.Organisation mondiale de la Santé. Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : traitement - traitement de la tuberculose pharmacorésistante [WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2021.
    https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789240006997    , [13]Citation 13.endTB. Bedaquiline- and delamanid-containing regimens achieve excellent interim treatment response without safety concerns: endTB interim analysis. July 2018.http://www.endtb.org/sites/default/files/2018-07/endTB%20interim%20analysis%20%2813%20July%202018%29.pdf    .

     

    Les carbapénèmes sont couramment utilisés pendant 2 mois au moins après conversion de la culture. Lorsque le nombre de médicaments probablement efficaces inclus dans le schéma thérapeutique est limité, un carbapénème peut être nécessaire pendant toute la durée du traitement.

     

    Notes
    • (a)

      Un schéma empirique est un schéma conçu pour traiter la plupart des patients d'une région en attendant les résultats complets du DST.

    • (b)

      La moxifloxacine à haute dose peut être utilisée mais pas comptée en cas de faible résistance aux FQ suspectée ou confirmée par DST.

    Références
    Path