10.6 Suivi des patients

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Sommaire

     

    Il est nécessaire de réaliser une évaluation complète avant le début du traitement et d’assurer un suivi pendant toute la durée du traitement, quel que soit le schéma prescrit.

     

    Le suivi comprend :

    • Évaluation de la réponse au traitement.
    • Détection des effets indésirables et des problèmes d'adhérence.

    Pour le calendrier des examens de suivi, voir Annexe 15.

     

    Les informations collectées lors de l’évaluation initiale et au cours du suivi doivent être notées dans le dossier du patient pour permettre la détection et l'interprétation d’éventuels changements.

    10.6.1 Consultations cliniques

    Consultation initiale

    L'évaluation comprend :

    • Signes et symptômes de TB et gravité (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, essoufflement, capacité à effectuer les activités quotidiennes).
    • Signes vitaux et poids.
    • Comorbidités et autres facteurs de risque d'effets indésirables nécessitant une individualisation du suivi.
    • Évaluation psychologique.

    D'autres examens peuvent être nécessaires selon la composition du schéma prescrit (Section 10.6.3).

     

    L'évaluation clinique doit être réalisée par un clinicien. L'évaluation psychologique doit être réalisée par du personnel spécifiquement formé si possible.

     

    Tous les patients débutant un traitement doivent recevoir les informations nécessaires pour comprendre leur maladie et leur traitement (Annexe 21).

    Consultations de suivi

    Chaque consultation de suivi comprend :

    • Évolution clinique, signes vitaux et poids. Les dosages doivent être adaptés au poids si nécessaire.
    • Survenue d'effets indésirables.
    • Adhérence au traitement (Annexe 22).
    • État psychologique.

     

    La fréquence dépend de l’état clinique du patient et de son évolution :

    • Une consultation toutes les semaines le premier mois, puis 1 semaine sur 2 le deuxième mois puis une fois par mois s'il n'y a pas de problème particulier.
    • Des consultations supplémentaires peuvent être nécessaires en cas de comorbidités, effets indésirables graves ou multiples, grossesse, etc.

     

    Les consultations doivent, si possible, coïncider avec les tests bactériologiques et autres examens.

     

    Le clinicien doit tenir compte de toute information ou préoccupation relative à la tolérance ou à l'adhérence au traitement signalée par le patient ou l'équipe chargée du suivi et de l'accompagnement du patient.

    10.6.2 Tests bactériologiques

    Pour évaluer la réponse au traitement chez les patients atteints de :

    • TBP : les tests bactériologiques sont essentiels.
    • TBEP : l’évaluation est basée sur l’évolution clinique. Toutefois, des tests bactériologiques sont nécessaires si le patient développe également une TBP.
    Tests initiaux

    Les tests initiaux sont ceux réalisés sur des échantillons prélevés juste avant le début du traitement. Ils comprennent :

    • TMR pour détecter M. tuberculosis et une résistance à la rifampicine, l'isoniazide et les fluoroquinolones.
    • Examen microscopique de crachats.
    • Culture et DST phénotypique (pDST) complet ou séquençage du génome.

    Pour plus d'informations, voir Chapitre 3.

     

    Si des résultats de DST sont obtenus sur un échantillon prélevé plus de 2 à 3 semaines avant le début du traitement, en prélever un nouveau juste avant le début du traitement. Les nouveaux résultats sont considérés comme des résultats initiaux.

    Tests de suivi
    • Examen microscopique : tous les mois jusqu'à la fin du traitement. Bien que moins fiable que la culture, il fournit des résultats immédiats qui contribuent à évaluer la réponse au traitement.
    • Culture : tous les mois jusqu'à la fin du traitement. La conversion ou la réversion des cultures sont des marqueurs indiquant si le traitement est efficace ou non.
    • pDST complet (ou un séquençage du génome) : si culture positive au 4e mois ou après.
    • TMR : test Xpert MTB/XDR (ou GenoType MTBDRsl si Xpert MTB/XDR n'est pas disponible) si microscopie positive au 4e mois ou après, pour détecter des mutations conférant des résistances qui n’étaient pas présentes au départ (Chapitre 3).
    Tests de fin de traitement 

    Réaliser une culture et un examen microscopique à la fin du traitement afin de confirmer le résultat final du traitement (Chapitre 17).

    Tests post-traitement

    Pour les patients sous schéma BPaLM ou BPaL, une culture et un examen microscopique doivent être réalisés 6 et 12 mois après la fin du traitement afin de détecter une rechute. 

    10.6.3 Autres examens

    Radiographie

    Au départ, puis tous les 6 mois :

    • Pulmonaire : pour les patients atteints de TBP
    • Osseuse : pour les patients atteints de TB ostéoarticulaire ou du rachis.
    Électrocardiogramme

    Certains antituberculeux provoquent un allongement de l'intervalle QT qui augmente le risque d'arythmie ventriculaire potentiellement mortelle, y compris torsades de pointes (TdP) [1] Citation 1. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. New Engl J Med. 2004; 350: 1013-1022.
    https://doi.org/10.1056/NEJMra032426         .

     

    Réaliser un électrocardiogramme (ECG) pour surveiller l'intervalle QT :

    • Au départ chez tous les patients sous antituberculeux allongeant l'intervalle QT

    Puis :

    • Une fois par mois chez les patients :
      • prenant < 2 antituberculeux provoquant un allongement modéré ou sévère de l'intervalle QT,
      • prenant < 3 médicaments (antituberculeux et non antituberculeux) allongeant l'intervalle QT.
    • Une fois par semaine pendant un mois puis une fois par mois chez les patients :
      • prenant ≥ 2 antituberculeux provoquant un allongement modéré ou sévère de l'intervalle QT,
      • prenant ≥ 3 médicaments (antituberculeux et non antituberculeux) allongeant l'intervalle QT,
      • présentant d'autres facteurs de risque d'allongement de l'intervalle QT ou de TdP :
        • antécédent de syncope, TdP ou syndrome du QT long congénital ;
        • insuffisance cardiaque non compensée, coronaropathie sévère, bradycardie ;  
        • hypothyroïdie non traitée.

     

    Si un allongement de l'intervalle QT est détecté, une surveillance plus étroite de l’ECG est nécessaire.

     

    Pour la lecture de l'ECG, voir Annexe 16.
    Pour la conduite à tenir en cas d’allongement de l'intervalle QT, voir Annexe 17.
    Pour la liste des médicaments allongeant l'intervalle QT, voir Annexe 19.

    Dépistage rapide de la neuropathie périphérique

    Pour les patients sous linézolide : dépistage rapide de la neuropathie périphérique (BPNS), au départ puis une fois par mois pour détecter une neuropathie périphérique (Annexe 16).

    Tests visuels

    Pour les patients sous médicaments ayant une toxicité oculaire : tests d'acuité visuelle et de vision des couleurs (test d'Ishihara), au départ puis une fois par mois pour détecter les premiers signes de névrite optique.

    Audiométrie

    Pour les patients sous aminosides : au départ puis une fois par mois pour détecter une perte de l’audition. La surveillance est particulièrement importante chez l’enfant car une perte de l’audition dans l'enfance a des répercussions négatives sur le développement.

    Numération-formule sanguine

    Pour tous les patients : hémoglobine, globules rouges et blancs et plaquettes au départ puis si indiqué.
    Pour les patients sous linézolide : toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers mois puis une fois par mois.
    Pour les patients sous zidovudine (AZT) : une fois par mois pendant les 2 premiers mois puis si indiqué.

    Tests de la fonction hépatique

    Pour tous les patients : taux sériques d'aspartate aminotransférase (ASAT) et d'alanine aminotransférase (ALAT) au départ puis une fois par mois.
    Bilirubine si ASAT et ALAT élevés ou si indiqué.
    Surveillance plus fréquente de la fonction hépatique en cas d'augmentation des ASAT/ALAT ou autres signes d'atteinte hépatique ou de facteurs de risque tels que l'hépatite B ou C.

    Créatinine et potassium sériques

    Pour tous les patients : au départ puis si indiqué (p. ex. insuffisance rénale).
    Pour les patients sous aminosides : une fois par mois ou plus souvent si indiqué.

    Clairance de la créatinine

    Pour les patients insuffisants rénaux : au départ. Si < 30 ml/minute, la dose de certains antituberculeux doit être ajustée (Annexe 12).

    Hémoglobine glyquée (HbA1c) et/ou glycémie (BGL)

    Pour tous les patients : au départ pour détecter le diabète. Si un diabète est diagnostiqué, surveiller selon les protocoles standards.

    VIH, hépatite B et C

    Pour tous les patients dont le statut pour le VIH et les hépatites B et C n’est pas documenté au départ ; dépistage du VIH tous les 6 mois dans les régions où la prévalence du VIH est élevée. Les tests peuvent être répétés en cas d’exposition récente.

    CD4 et charge virale

    Pour les patients infectés par le VIH : au départ puis tous les 6 mois.

    Thyréostimuline (TSH) 

    Pour les patients sous thionamides ou PAS : au départ puis tous les 3 mois.

    Si une hypothyroïdie est diagnostiquée : 4 à 12 semaines après le début du traitement par lévothyroxine et après chaque ajustement de la dose de lévothyroxine, jusqu’à stabilisation, puis tous les 6 mois jusqu’à la fin du traitement antituberculeux ou du traitement par lévothyroxine.

    Test de grossesse

    Pour toutes les adolescentes et femmes en âge de procréer : au départ puis si indiqué.

     
    Références
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