Anémie


L’anémie est définie par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) en dessous des valeurs de référence, qui varient selon le sexe et l’âge et l’état de grossesse (voir Tableau 2).

Les anémies peuvent être dues à :
− Un défaut de production  des globules  rouges : déficit en fer, carences nutritionnelles (acide folique, vitamine B12, vitamine A), aplasie médullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscérale), insuffisance rénale ;
− Une perte des globules rouges : hémorragies aiguës ou chroniques (ankylostomiase, schistosomiase, etc.) ;
− Une destruction  accrue des globules rouges (hémolyse) : infections parasitaires (paludisme) bactériennes et virales (HIV) ; hémoglobulinopathies (drépanocytose, thalassémie), prise de certains médicaments (primaquine, dapsone, co-trimoxazole, etc.) chez les déficitaires en G6PD.

En milieu tropical, les causes des anémies sont souvent intriquées.

Signes cliniques

– Signes communs : pâleur des conjonctives palpébrales, muqueuses, paumes des mains et plantes des pieds ; asthénie, vertiges, dyspnée, tachycardie, souffle cardiaque.
– Signes de gravité mettant en jeu le pronostic vital : sueur, soif, extrémités froides, œdèmes des membres inférieurs, détresse respiratoire, angor, état de choc.
– Signes d’orientation diagnostique : chéilite et glossite (carence nutritionnelle), ictère, hépato-splénomégalie, urines foncées (hémolyse), saignements (méléna, hématurie, etc.), signes de paludisme, etc.

Laboratoire

– Taux d'Hb
– Test rapide ou frottis/goutte épaisse systématique dans les zones où le paludisme est endémique.
– Bandelette urinaire : recherche d’une hémoglobinurie ou d’une hématurie.
– Test d’Emmel si suspicion de drépanocytose.
– Numération-formule-sanguine (NFS) si disponible pour orienter le diagnostic  

Tableau 1 - Orientations diagnostiques avec la NFS

Caractéristiques

Principales orientations diagnostiques

Macrocytaire 

Déficit (acide folique, vitamine B12), alcoolisme chronique

Microcytaire 

Déficit en fer (malnutrition, hémorragie chronique), syndrome inflammatoire chronique (infection par le HIV, cancer), thalassémie

Normocytaire 

Hémorragie aiguë, insuffisance rénale, hémolyse

Diminution des réticulocytes

Déficit (fer, acide folique, vitamine B12), tumeur médullaire, insuffisance rénale

Augmentation des réticulocytes
ou réticulocytes normaux

Hémolyse, drépanocytose, thalassémie

Eosinophilie

Ankylostomiase, trichocéphalose, schistosomiase, infection par le HIV, hémopathies malignes

Traitement étiologique 

L’anémie n’est pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anémies sont bien tolérées et peuvent être corrigées par un traitement étiologique simple.
Le traitement étiologique peut être donné seul ou en complément de la transfusion.

– Carence en fer
fer élément PO pendant 3 mois. Les posologies sont exprimées en fer élément1 :
Nouveau-né : 1 à 2 mg/kg 2 fois par jour
Enfant de 1 mois à < 6 ans : 1,5 à 3 mg/kg 2 fois par jour
Enfant de 6 à < 12 ans : 65 mg 2 fois par jour
Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg 2 à 3 fois par jour


Age


Poids

Traitement
Sirop à 45 mg/5 ml Cp à 65 mg
< 1 mois < 4 kg 0,5 ml x 2
1 mois à < 1 an 4 à < 10 kg 1,5 ml x 2
1 à < 6 ans 10 à < 20 kg 2,5 ml x 2
6 à < 12 ans 20 à < 40 kg 1 cp x 2
≥ 12 ans et adulte ≥ 40 kg 1 cp x 2 ou 3

ou mieux,
fer élément + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.

– Helminthiases : voir Schistosomiase ; Nématodoses (Chapitre 6).

– Carence en acide folique (rarement isolée)
acide folique PO pendant 4 mois
Enfant < 1 an : 0,5 mg/kg une fois par jour
Enfant ≥ 1 an et adulte : 5 mg une fois par jour

– Paludisme : voir Paludisme (Chapitre 6). En cas de carence en fer associée, attendre 4 semaines après avoir traité le paludisme pour prescrire une supplémentation en fer.

– Suspicion d’anémie hémolytique : arrêt du médicament pouvant provoquer une hémolyse chez les patients ayant (ou pouvant avoir) un déficit en G6PD.

Transfusion sanguine

Indications

Pour décider de transfuser, plusieurs paramètres sont à prendre en compte:
– Tolérance clinique de l’anémie 
– Présence de pathologies associées (cardiovasculaire, infection, etc.) 
– Rapidité de l’installation de l’anémie.
– Taux d’Hb
Une fois la transfusion décidée, elle doit être réalisée sans délai2 . Pour les seuils transfusionnels, voir Tableau 2.

Volume à transfuser

En l’absence d’hypovolémie ou de choc :
Enfant < 20 kg : 15 ml/kg de concentré globulaire en 3 heures ou 20 ml/kg de sang total en 4 heures
Enfant ≥ 20 kg et adulte : commencer par transfuser une unité adulte de sang total ou de concentrés globulaires ; ne pas dépasser 5 ml/kg par heure
Renouveler éventuellement, selon l’état clinique.

Surveillance

Surveiller l'état du patient et les constantes (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température). 
– Pendant la transfusion : 5 minutes après le début de la transfusion puis toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de la transfusion.
– Après la transfusion : 4 à 6 heures après la fin de la transfusion.

Si des signes de surcharge volémique apparaissent :
– Arrêter provisoirement la transfusion.
– Installer le patient en position demi-assise.
– Administrer de l’oxygène.
– Administrer furosémide IV lente :
Enfant : 0,5 à 1 mg/kg
Adulte : 20 à 40 mg
Renouveler l’injection (même dose) après 2 heures si nécessaire.
Une fois le patient stabilisé, reprendre la transfusion après 30 minutes. 

Prévention 

– Carence en fer (et en acide folique) :
• Supplémentation médicamenteuse 
fer élément PO tant que le risque de carence est présent (p.ex. grossesse, malnutrition)
Nouveau-né : 4,5 mg une fois par jour
Enfant de 1 mois à < 12 ans : 1 à 2 mg/kg une fois par jour (max. 65 mg par jour)
Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg une fois par jour


Age


Poids

Prévention
Sirop à 45 mg/5 ml Cp à 65 mg
< 1 mois < 4 kg 0,5 ml
1 mois à < 1 an 4 à < 10 kg 1 ml
1 à < 6 ans 10 à < 20 kg 2,5 ml
6 à < 12 ans 20 à < 40 kg 5 ml
≥ 12 ans et adulte ≥ 40 kg 1 cp

ou mieux,
fer élément + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.

• Supplémentation nutritionnelle (si la ration de base est insuffisante)

– En cas d’anémie drépanocytaire : voir Drépanocytose (Chapitre 12).

– Traitement précoce du paludisme, des helminthiases, etc.



Tableau 2
 - Définition de l’anémie et seuils transfusionnels 

Patient

Taux d’Hb
définissant de l’anémie

Seuil transfusionnel

Enfant 2-6 mois

< 9,5 g/dl

Hb < 4 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

Hb ≥ 4 g/dl et < 6 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants


Enfant 6 mois-5 ans

< 11 g/dl

Enfant 6-11 ans

< 11,5 g/dl

Enfant 12-14 ans

< 12 g/dl

Homme

< 12 g/dl

Hb < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

Femme

< 13 g/dl

Femme enceinte

< 11 g/dl
(1er et 3e trimestre)

< 10,5 g/dl
(2e trimestre)

< 36 semaines

Hb ≤ 5 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

Hb > 5 g/dl et < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

≥ 36 semaines

Hb ≤ 6 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

Hb > 6 g/dl et < 8 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants



Footnotes
Ref Notes
1 Il existe un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux correspondant à environ 45 mg/5 ml de fer élément et des comprimés à 200 mg de sulfate ferreux ou de sulfate ferreux + acide folique contenant 65 mg de fer élément. Les comprimés à 185 ou 200 mg de fumarate ou sulfate ferreux + acide folique (60 ou 65 mg de fer élément) contiennent 400 microgrammes d'acide folique.
2 Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et  réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1  et  2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas.