Fièvres entériques (typhoïde et paratyphoïde)


– Les fièvres entériques sont des infections systémiques dues à des bactéries du genre Salmonella, à point de départ intestinal puis diffusion sanguine à travers le système lymphatique.
– La fièvre typhoïde est due à Salmonella enterica serotype Typhi et la fièvre paratyphoïde à Salmonella enterica serotype Paratyphi  A, B ou C.
– La transmission est directe (mains sales) ou indirecte (consommation d'eau ou d'aliments contaminés par des selles de malades ou de porteurs sains).
– Les fièvres entériques sont endémiques dans le sous continent indien, en Asie du Sud-Est, en Afrique subsaharienne et en Amérique latine dans une moindre mesure1 ; elles touchent principalement les enfants de moins de 15 ans.

Signes cliniques

Fièvre typhoïde
Les manifestations cliniques sont variables, avec des formes modérées et des formes sévères. 
– Le signe caractéristique est une fièvre prolongée, modérée (38-39 °C) ou élevée (40-41 °C). L'ascension est progressive au cours de la première semaine, la fièvre reste en plateau la deuxième semaine puis baisse entre la troisième et la quatrième semaine. 
– Elle s'accompagne de signes et symptômes non spécifiques : troubles digestifs (douleurs abdominales, constipation ou diarrhée, vomissements), céphalées, malaise, frissons, asthénie, anorexie, toux non productive et/ou splénomégalie. 
– Certains signes plus spécifiques peuvent être présents : éruption cutanée maculaire érythémateuse au niveau du tronc (5 à 30% des patients), tuphos (état de stupeur et d'abattement extrême), bradycardie relative (dissociation pouls-température).
– Des complications graves, principalement digestives (hémorragie digestive, perforation intestinale, péritonite) surviennent dans 10 à 15% des cas. Chez la femme enceinte, risque de complications fœtales (avortement, accouchement prématuré, mort in utero).

Le diagnostic clinique est difficile car la maladie ressemble à d'autres infections présentent dans les zones où les fièvres entériques sont endémiques. Les principaux diagnostics différentiels sont : paludismebrucelloseleptospirosetyphus et dengue.

Fièvre paratyphoïde
La fièvre paratyphoïde donne les mêmes symptômes que la fièvre typhoïde mais la maladie est en général plus courte et moins grave. 

Laboratoire

– Dans tous les cas, éliminer un paludisme dans les régions endémiques (test rapide). 
– Diagnostic : culture de Salmonella Typhi ou Paratyphi et antibiogramme (échantillon de sang la première semaine ou de selles à partir de la deuxième semaine). Pour les hémocultures prélever 10 ml de sang. 
– Autres examens :
• Numération-formule sanguine : une numération des leucocytes normale ou basse peut être un élément d'orientation. 
• Sérodiagnostic de Widal et Felix : ce test reste utilisé dans certains pays d’endémie en raison de son faible coût. Le seuil de positivité du test est différent suivant la région. Il ne doit pas être réalisé avant la deuxième semaine de la maladie. Il faut 2 prélèvements à 10-15 jours d'intervalle pour mettre en évidence une augmentation du titre d'anticorps. Sa spécificité et sa sensibilité sont faibles. 

Traitement

– Hydrater et traiter la fièvre (Chapitre 1), celle-ci ne diminuant pas avant 4 à 5 jours après le début de l'antibiothérapie.
– Cas non compliqués (environ 90% des patients) : antibiothérapie par voie orale pendant 7 jours en ambulatoire. 
– Cas sévères (p.ex. altération de l'état général, troubles neurologiques, impossibilité de traitement par voie orale due à des vomissements persistants, etc.) et femmes enceintes : hospitaliser et débuter l'antibiothérapie par voie parentérale puis prendre le relais par voie orale dès que possible pour compléter 14 jours (voire 21 jours) de traitement. Surveiller étroitement ces patients pour détecter rapidement une complication (aggravation des douleurs abdominales, météorisme et défense abdominale, déshydratation, etc.). 
– Choix de l'antibiothérapie : le choix dépend de la sensibilité de la souche aux antibiotiques, ou à défaut, des données récentes de sensibilité des souches isolées dans la région. L'apparition de souches multirésistantes (résistantes aux antibiotiques de première intention : chloramphénicol, ampiciline et cotrimoxazole) a conduit à l’utilisation fréquente des fluoroquinolones. La résistance aux fluoroquinolones est actuellement endémique en Asie2.

Antibiothérapie en dehors de la grossesse et de l'allaitement

Cas non compliqués

Pas de résistance à la ciprofloxacine

ciprofloxacine PO
Enfant : 15 mg/kg 2 fois par jour (max. 1 g par jour)
Adulte : 500 mg 2 fois par jour

Résistance à la ciprofloxacine

azithromycine PO
Enfant : 10 à 20 mg/kg une fois par jour (max. 1 g par jour)
Adulte : 1 g une fois par jour
ou
céfixime PO
Enfant : 10 mg/kg 2 fois par jour (max. 400 mg par jour)
Adulte : 200 mg 2 fois par jour

Région où la sensibilité à ces antibiotiques est documentée par un antibiogramme récent

chloramphénicol PO
Enfant > 1 an et < 13 ans : 25 mg/kg 3 fois par jour (max. 3 g par jour)
Enfant ≥ 13 ans et adulte : 1 g 3 fois par jour

amoxicilline  PO
Enfant : 30 mg/kg 3 fois par jour (max. 3 g par jour)
Adulte : 1 g 3 fois par jour

co-trimoxazole PO
Enfant : 20 mg SMX + 4 mg TMP/kg 2 fois par jour (max. 1600 mg SMX + 320 mg TMP par jour)
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour

Cas sévères

Pas de résistance à la ciprofloxacine
ou
Résistance à la ciprofloxacine

ceftriaxone IV1
Enfant : 50 à 100 mg/kg une fois par jour (max. 4 g par jour)
Adulte : 2 g une à 2 fois par jour

Région où la sensibilité à ces antibiotiques est documentée par un antibiogramme récent 

chloramphénicol IV
Enfant > 1 an et < 13 ans : 25 mg/kg toutes les 8 heures (max. 3 g par jour)
Enfant ≥ 13 ans et adulte : 1 g toutes les 8 heures

ampicilline IV
Enfant : 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures (max. 3 g par jour)
Adulte : 1 g toutes les 6 à 8 heures


Antibiothérapie chez la femme enceinte ou allaitante

Utiliser de préférence cefixime ou azithromycine ou ceftriaxone. Si aucun d'eux n'est disponible, utiliser la ciprofloxacine, le risque vital de la typhoïde place le risque d'effets indésirables au second plan.

– En cas de typhoïde sévère avec troubles neuropsychiques (hallucinations, altération de la conscience) :
dexaméthasone IV : dose initiale de 3 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant 2 jours (8 doses)

– Traitement en soins intensifs en cas d'hémorragie digestive ; chirurgie en cas de perforation intestinale.

Prévention

– Mesures d'hygiène communes à toutes les diarrhées : lavage des mains ; consommation d'eau traitée (chlorée, bouillie, en bouteille, etc.) ; lavage/cuisson des aliments, etc.
– A l'hôpital : désinfection des excréments avec une solution chlorée 2%.
– Vaccination : l’OMS recommande l’administration d’une dose unique de 0,5 ml du vaccin antityphoïdique conjugué chez les enfants à partir de l’âge de 6 mois et les adultes jusqu’à l’âge de 45 ans dans les régions endémiques afin de réduire la morbidité due à la typhoïde ainsi que le recours aux antibiotiques et de ralentir le développement de la résistance de Salmonella Typhi3. Ce vaccin ne protège pas contre la fièvre paratyphoïde.



Footnotes
Ref Notes
1 Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable.


Références

  1. Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid Fever. Clin Infect Dis. 2010;50(2):241-6.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2798017/pdf/nihms154999.pdf [consulté le 15 novembre 2018]

  2. John Wain, Rene S Hendriksen, Matthew L Mikoleit, Karen H Keddy, R Leon Ochiai. Typhoid fever. Seminar. Lancet. 2015 Mar 21;385(9973):1136-45.

  3. Organisation mondiale de la Santé. Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 30 MARCH 2018, 93th YEAR / 30 MARS 2018, 93e ANNÉE No 13, 2018, 93, 153–172
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272272/WER9313.pdf?ua=1 [consulté le 12 novembre 2018]