الحمى المعوية (التيفية ونظيرة التيفية)

آخر تحديث:   مارس 2024

تشمل الحمى المعوية الحمى التيفية (التيفودية) الناجمة عن السالمونيلا المعوية النمط المصلي التيفي (السالمونيلا التيفية)، والحمى نظيرة التيفية (الباراتيفودية) الناجمة عن السالمونيلا المعوية النمط المصلي نظير التيفي A، B أو C (السالمونيلا نظيرة التيفية).

تحدث الإصابة بالحمى المعوية عبر شرب مياه أو تناول طعام ملوث ببراز المرضى أو حاملي المرض الأصحاء أو عبر التماس المباشر (الأيدي المتسخة).

تعد الحمى المعوية متوطنة في جنوب آسيا، وآسيا الوسطى، وجنوب شرق آسيا، وأفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، وأوقيانوسيا، وعلى نطاق أضيق في أمريكا اللاتينية.

يمكن للمعالجة الفعالة تقليل خطورة حدوث المضاعفات والوفاة بشكل كبير.

العلامات السريرية

تعد التظاهرات السريرية للحمى التيفية والحمى نظيرة التيفية هي ذاتها. تبدأ الحمى المعوية بشكل مراوغ وتتفاوت بين الأشكال متوسطة الشدة إلى الشديدة.

• العلامة المميزة هي الحمى الممتدة التي ترتفع بشكل تدريجي خلال الأسبوع الأول، وتستقر خلال الأسبوع الثاني، ثم تنخفض بين الأسبوعين الثالث والرابع.
• غالبًا ما تكون مصحوبة بعلامات وأعراض غير محددة: اضطرابات هضمية (ألم بطني، إمساك أو إسهال، إقياء)، صداع، توعك، نوافض، تعب، سعال غير المنتج للبلغم و/أو تضخم الكبد والطحال.
• قد يحدث طفح بقعي حطاطي حمامي على الجذع، تعب شديد، و/أو بطء القلب النسبي (تفارق نبض القلب-درجة الحرارة).
• تحدث مضاعفات خطيرة لدى 27% من المرضى الداخليين (داخل المستشفى) [1] Citation 1. Cruz Espinoza LM, McCreedy E, Holm M, et al. Occurrence of typhoid fever complications and their relation to duration of illness preceding hospitalization: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2019;69(Suppl 6):S435-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6821330/ [Accessed 28 June 2022] عادةً خلال الأسبوع الثاني أو الثالث من المرض. قد تشمل انخفاض مستوى الوعي، أو نزف أو انثقاب معوي أو التهاب البيريتوان (الصفاق)، أو صدمة أو التهاب الكلية. لدى النساء الحوامل، قد تؤدي العدوى الشديدة إلى مضاعفات جنينية (إجهاض، ولادة باكرة (مبتسرة)، وفاة الجنين داخل الرحم).
• قد يحدث نكس (رجعة) بعد 2-3 اسابيع من التعافي. عادةً ما يكون غير ناجم عن مقاومة المضادات الحيوية، وتعد إعادة المعالجة ضرورية.

يعد التشخيص السريري صعبًا لأن الحمى المعوية تشبه أنواع أخرى من العدوى الموجودة في مناطق توطنها. التشخيصات التفريقية الرئيسية: الملاريا، داء البروسيلات، داء البريميات، التيفوس، داء الريكتسيات، الإنتان، وحمى الضنك.

الفحوص المختبرية

• مزرعة السالمونيلا التيفية أو نظيرة التيفية واختبار الحساسية للأدوية (عينات دم وبراز).
• في كافة الحالات، الاختبار السريع للملاريا في مناطق توطن المرض (وتطبيق العلاج بمضادات الملاريا في حال الحاجة، انظر الملاريا، الفصل 6).
• لا يوصى باختبار تراص فيدال، والاختبارات المصلية الأخرى، والاختبارات التشخيصية السريعة (ذات نوعية وحساسية منخفضة).

العلاج

في جميع الحالات

• الإمهاء وعلاج الحمى (الفصل 1). عادةً ما تزول الحمى بعد 4-5 أيام من بدء العلاج الفعال بالمضادات الحيوية.
• يعتمد اختيار العلاج بالمضادات الحيوية على حساسية السلالة، أو في حالة عدم معرفة الحساسية يعتمد الاختيار على البيانات الحديثة لحساسية السلالات بهذه المنطقة. يجب مراجعة التوصيات الوطنية.
  لأخذ العلم:
  • السلالات المقاومة لكلورامفينيكول وأمبيسيلين/أموكسيسيلين وكوتريموكسازول (سلالات مقاومة لأدوية متعددة) توجد في معظم مناطق العالم.
  • يستخدم سيبروفلوكساسين كخط العلاج الأول في بعض البلدان، مع ذلك تعد مقاومة الفلوروكينولون متوطنة في آسيا وتتزايد بمناطق أخرى من العالم [2] Citation 2. Browne AJ, Hamadani BHK, Kumaran EAP, Rao P, et al. Drug-resistant enteric fever worldwide, 1990 to 2018: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2020;18:1+22.
    https://doi.org/10.1186/s12916-019-1443-1 [Accessed 23 February 2022] .
  • تم اكتشاف مقاومة سيفترياكسون في مناطق عديدة [2] Citation 2. Browne AJ, Hamadani BHK, Kumaran EAP, Rao P, et al. Drug-resistant enteric fever worldwide, 1990 to 2018: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2020;18:1+22.
    https://doi.org/10.1186/s12916-019-1443-1 [Accessed 23 February 2022] .
  • تعد السلالات المقاومة لأدوية متعددة أيضًا مقاومة للفلوروكينولونات والجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سلالات شديدة المقاومة للأدوية) [3] Citation 3. Klemm EJ, Shakoor S, Page AJ, Qamar FN, et al. Emergence of an Extensively Drug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhi Clone Harboring a Promiscuous Plasmid Encoding Resistance to Fluoroquinolones and Third-Generation Cephalosporins. mBio. 2018 Jan-Feb; 9(1): e00105-18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5821095/ [Accessed 26 June 2022]. .

الحالات غير المصحوبة بمضاعفات (المرضى الخارجيين (خارج المستشفى))

يمكن علاج الحالات غير المصحوبة بمضاعفات (الغالبية العظمى من الحالات) باستخدام العلاج بالمضادات الحيوية الفموية.

• الخط الأول:

أزيثرومايسين الفموي لمدة 7 أيام (بما في ذلك حالات الإصابة بسلالات مقاومة لأدوية متعددة وبسلالات شديدة المقاومة للأدوية، والنساء الحوامل)
للأطفال: 10-20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ) مرة واحدة في اليوم
للبالغين: 500 ملغ - 1 غ مرة واحدة في اليوم أو 1 غ في اليوم الأول ثم 500 ملغ مرة واحدة في اليوم
أو
سيفيكسيم الفموي لمدة 10-14 يوم (باستثناء حالات الإصابة بسلالات مقاومة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات وبسلالات شديدة المقاومة للأدوية)
للأطفال: 10 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 200 ملغ) مرتين في اليوم
للبالغين: 200 ملغ مرتين في اليوم

• البدائل، فقط في حال توافر بيانات حديثة لحساسية السلالات لهذه المضادات الحيوية في المنطقة:

أموكسيسيلين الفموي لمدة 14 يوم
للأطفال: 30 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ) 3 مرات في اليوم
للبالغين: 1 غ 3 مرات في اليوم

أو

كوتريموكسازول الفموي لمدة 14يوم
للأطفال: 20 ملغ سلفاميثوكسازول + 4 ملغ تريميثوبريم /كغ (الجرعة القصوى 800 ملغ سلفاميثوكسازول + 160 ملغ تريميثوبريم) مرتين في اليوم
للبالغين: 800 ملغ سلفاميثوكسازول + 160 ملغ تريميثوبريم مرتين في اليوم

الحالات الشديدة (المرضى الداخليين (داخل المستشفى))

• تشمل الحالات الشديدة:
  • التسمم، أو انخفاض مستوى الوعي، أو مضاعفات طبية أو جراحية؛
  • عدم إمكانية تطبيق العلاج عبر الفم بسبب الإقياء المستمر.

يجب علاج هذه الحالات تحت المراقبة اللصيقة. يتم بدء العلاج بالمضادات الحيوية عبر الحقن، ثم التغيير إلى الطريق الفموي عند انخفاض الحمى، والتحسن السريري، وقدرة المريض على تحمل العلاج عبر الفم.

• يتم البدء باستخدام سيفترياكسون الوريدي ^{أ Citation أ. يحتوي مذيب سيفترياكسون بالحقن العضلي على ليدوكايين. يجب عدم تطبيق المحلول الذي تم الحصول عليه باستخدام هذا المذيب عبر الطريق الوريدي مطلقًا. للحقن الوريدي، يجب دائمًا استخدام الماء المعد للحقن}  (بما في ذلك النساء الحوامل)
  للأطفال: 50-100 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 4 غ) مرة واحدة في اليوم
  للبالغين: 2 غ مرة واحدة في اليوم أو مرتين في اليوم

ثم التغيير إلى أزيثرومايسين الفموي (كالمبين أعلاه) لإكمال 7 أيام من العلاج على الأقل.

• في حال وجود مقاومة لسيفترياكسون بشكل مشتبه أو مؤكد أو السلالات شديدة المقاومة للأدوية، يتم استخدام ميروبينيم الوريدي، بما في ذلك لدى النساء الحوامل، ثم التغيير إلى أزيثرومايسين الفموي لإكمال 7 أيام من العلاج على الأقل.

تدابير إضافية

• في حالة انخفاض مستوى الوعي أو الصدمة، ديكساميثازون الوريدي: جرعة تحميل 1 ملغ/كغ متبوعة بجرعة 0.25 ملغ/كغ كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة (إجمالي 8 جرعات)
• يجب معالجة المرضى الذين لديهم صدمة، نزف معدي معوي غزير أو اشتباه في حدوث انثقاب/التهاب البيريتوان (الصفاق) في وحدة الرعاية المركزة. في حال الاشتباه في حدوث انثقاب/التهاب البيريتوان (الصفاق)، يجب إجراء مراجعة جراحية طارئة وإضافة ميترونيدازول إلى سيفترياكسون لتغطية الجراثيم (البكتيريا) اللاهوائية ب Citation ب. لا تتم إضافة ميترونيدازول في حال تلقى المريض لميروبينيم (يغطي ميروبينيم الجراثيم (البكتيريا) اللاهوائية بالفعل). .

الوقاية

• تدابير النظافة وحفظ الصحة في جميع حالات الإسهال: غسل الدين، شرب الماء المعالج (المكلور، المغلي، المعبأ في زجاجات، الخ)؛ غسل/طهي الطعام، الخ.
• في المستشفيات: لدى المرضى المصابين بإسهال مائي، يجب الأخذ بعين الاعتبار تعقيم وتطهير البراز (المفرغات) باستخدام محلول مكلور، في حال جمع البراز في دلاء.
• التحصين باستخدام لقاح الحمى التيفية المتقارن في مناطق توطن المرض ^{ج Citation ج. لمزيد من المعلومات، انظر:
  Typhoid vaccines: WHO position paper:
  http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272272/WER9313.pdf?ua=1} . يمكن استخدام هذا اللقاح للسيطرة على فاشية (انتشار وباء) الحمى التيفية (التيفود). لا يوفر اللقاح حماية من الحمى نظيرة التيفية.