Infection par le HIV et sida


– Le sida (syndrome d’immunodéficience acquise) est la forme la plus sévère de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (HIV).
– Il existe 2 sérotypes. Le HIV-1 est le plus répandu. Le HIV-2 est présent surtout en Afrique de l’Ouest. Sa virulence et sa transmission sont inférieures à celles du HIV-1.
– Le HIV affaiblit le système immunitaire et conduit à un déficit de lymphocytes CD4.

Evolution de l’infection

 Infection primaire ou syndrome rétroviral aigu : 50 à 70% des personnes nouvellement infectées développent, au moment de la séroconversion (de 15 jours à 3 mois après l’exposition), un syndrome viral avec fièvre, malaise, lymphadénopathie.

 Infection asymptomatique par le HIV (après séroconversion) : période caractérisée par une latence clinique sans latence virologique. La période médiane précédant l’apparition du sida est d’environ 10 ans dans les pays occidentaux, elle semble plus courte dans les pays en développement.

– Infection symptomatique par le HIV : avec la destruction progressive de l’immunité, des pathologies communes ou sévères apparaissent plus fréquemment chez les patients séropositifs, avec une mortalité plus élevée.

– Sida : ce stade correspond à la survenue d’infections opportunistes sévères et de néoplasies. Au plan biologique, le sida est défini par un taux de CD4 < 200/mm3. En l’absence de traitement, la maladie évolue rapidement vers la mort.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a proposé une classification clinique de l’infection par le HIV en 4 stades de sévérité croissante chez les adultes et les adolescents d’une part, et chez les enfants d’autre part1.

Laboratoire

Diagnostic de l’infection par le HIV
– Le diagnostic est réalisé à l’aide de tests sérologiques (détection des anticorps anti-HIV) ou virologiques (en particulier pour les nourrissons).
– Les tests doivent être pratiqués avec le consentement éclairé d’un patient volontaire.
– Les résultats des tests sont confidentiels afin d’éviter toute discrimination.
– La personne doit avoir accès aux services lui offrant conseils (avant et après le test), traitements et soutien.
– Le diagnostic est positif lorsqu’au moins 2 tests différents (2 marques différentes) sont clairement positifs : le résultat positif du premier test (très sensible) doit être confirmé par un second test (très spécifique). Dans les régions de faible prévalence, le diagnostic n’est posé qu’après 3 tests positifs.

Taux de lymphocytes CD4
– La lymphopénie CD4 est un marqueur de la progression du déficit immunitaire. Elle permet de prédire la survenue d’infections opportunistes ou de néoplasies et d’orienter leur diagnostic. Par exemple, la toxoplasmose cérébrale ou la cryptococcose méningée apparaissent lorsque le taux de CD4 est ≤ 100/mm3 chez l’adulte. Si les signes cliniques sont évocateurs mais que les CD4 sont ≥ 200/mm3, il est peu probable que ces infections soient présentes.

Infections opportunistes
Il est essentiel de rechercher systématiquement les infections opportunistes sévères chez les patients à risque (p.ex. recherche de l’antigène cryptococcique chez tous les adultes ayant des CD4 < 100 /mm3, même s’ils ne présentent pas de symptômes).

Traitement de l’infection par le HIV

Traitement par les antirétroviraux (ARV)
La multithérapie antirétrovirale (au moins 3 ARV) est le traitement de référence. Elle n’éradique pas le virus mais permet de retarder l’évolution de la maladie et d’améliorer l’état clinique du patient, en réduisant la réplication du virus et en élevant le taux de CD4 au-dessus du seuil d’apparition des infections opportunistes.

Pour plus d'informations : The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. World Health Organization, second edition, 2016.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf?ua=1

Classes thérapeutiques
Il existe 4 grandes classes d’ARV :
– INTI (inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse) : zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC).
– INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) : efavirenz (EFV), névirapine (NVP), étravirine (ETR). Le HIV-2 est naturellement résistant aux INNTI.
– IP (inhibiteurs de la protéase) : atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), darunavir (DRV).
– INI (inhibiteurs de l’intégrase) : dolutégravir, raltégravir.

Principes du traitement
– Un traitement quotidien à vie par une trithérapie est nécessaire pour éviter le développement rapide de résistances. Il est essentiel que le patient l’ait bien compris et que l’adhérence au traitement soit optimale.
– Suivre le protocole national.
– Les associations les plus classiques et les plus simples d’administration sont 2 INTI + 1 INNTI : p.ex. TDF/3TC/EFV.
– En cas d’échec du traitement, les 3 médicaments doivent être remplacés par un traitement de 2e ligne : 2 autres INTI + 1 IP.
Il existe d’autres associations possibles, moins couramment utilisées ou plus difficiles à gérer.

Critères de mise sous traitement ARV
Mettre en priorité sous traitement les patients aux stades cliniques 3 et 4 et les patients ayant un taux de CD4 < 350/mm3. Toutefois, les patients ayant un taux de CD4 plus élevé peuvent aussi débuter les ARV.

Surveillance
La charge virale est indispensable pour assurer le suivi de l’efficacité des ARV. Les CD4 restent utiles pour repérer les immunosuppressions sévères. Les autres examens comme la NFS, les ALAT, la créatinine ne sont pas indispensables mais peuvent être utiles pour détecter les effets indésirables des ARV.

Traitement des infections opportunistes et autres infections
En raison de la destruction progressive de l’immunité, les patients qui ne bénéficient pas d’une trithérapie (ou dont l’adhérence est aléatoire) deviennent de plus en plus vulnérables aux infections. Les traitements classiques sont habituellement efficaces pour les affections des stades cliniques 2 et 3. Les patients peuvent bénéficier d’une prophylaxie primaire (voir Prophylaxie primaire). La tuberculose (TB) est la plus fréquente des infections opportunistes sévères. Elle peut toutefois être difficile à diagnostiquer chez les patients infectés par le HIV.

Traitement de la douleur
Dans tous les cas, prendre en charge les douleurs associées (voir Douleur, Chapitre 1).

Prévention de l’infection par le HIV

Transmission sexuelle
L’utilisation de préservatifs masculins ou féminins est la méthode la plus fiable.
La circoncision masculine réduit sensiblement le risque de transmission du HIV.
Les infections sexuellement transmissibles favorisant la transmission du HIV, il est essentiel de les dépister et de les traiter précocement (Chapitre 9).
Le traitement par les ARV du partenaire séropositif et adhérent protège le partenaire négatif de l’infection.

Accidents d’exposition au sang aux cours d’actes de soin (piqûre ou blessure avec un objet souillé, contact entre le sang d’un patient et la peau lésée ou les muqueuses non protégées)
La prévention repose sur les précautions standards pour éviter la contamination par du matériel souillé ou des liquides biologiques potentiellement infectés.
Prophylaxie post-exposition (PPE) : en cas de viol par exemple ou d’accident d’exposition au sang, un traitement ARV débuté le plus rapidement possible dans les 72 heures pour une durée d’un mois réduit le risque de transmission.

Transmission nosocomiale
La prévention de l’infection nosocomiale par le HIV repose sur l’utilisation rationnelle des injections et le strict respect des procédures d’hygiène, stérilisation et désinfection du matériel médical.
Pour les transfusions : le strict respect des indications transfusionnelles et le dépistage sérologique systématique du sang du donneur sont les 2 précautions indispensables à la sécurité transfusionnelle.

Transmission chez les usagers de drogues IV
Programme d’échange de seringues à usage unique chez les usagers.

Transmission mère-enfant (TME)
Le taux global de transmission varie de 20 à 40%. Le risque dû à l’allaitement maternel est évalué à environ 12% et persiste pendant toute la durée de l’allaitement.
• Chez la femme enceinte : la transmission du HIV de la mère à l’enfant peut être réduite par les ARV. Le protocole appelé Option B+ est le protocole de choix. Toutes les femmes enceintes infectées par le HIV reçoivent une trithérapie, quel que soit le taux de CD4 et le stade clinique OMS. Le protocole recommandé est TDF/3TC/EFV ou TDF/FTC/EFV. S’informer du protocole national. De plus, le nouveau-né reçoit des ARV.
Les programmes destinés aux femmes enceintes comportent d’autres mesures de prévention : éviter la rupture artificielle des membranes, pas d’épisiotomie systématique.
• Chez la femme allaitante : poursuite de l’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, diversification de l’alimentation à partir de l’âge de 6 mois, arrêt progressif de l’allaitement vers l’âge de 12 mois.

Prévention des infections opportunistes

En l’absence d’ARV, toute infection par le HIV devient symptomatique et évolue vers le sida. Certaines de ces infections peuvent être prévenues.

Prophylaxie primaire

Pour éviter l’apparition de certaines infections opportunistes chez les patients infectés par le HIV.

Infections

Prophylaxie primaire

Pneumocystose
Toxoplasmose cérébrale
Isosporose
Diverses infections bactériennes
Paludisme

co-trimoxazole PO
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg une fois par jour
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP une fois par jour

Prophylaxie secondaire

Pour les patients ayant développé une infection opportuniste spécifique, dès la fin du traitement d’attaque, dans le but d’en prévenir les récidives.

Infections

Prophylaxie secondaire

Remarques

Pneumocystose

co-trimoxazole PO
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg une fois par jour
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP une fois par jour

Alternative
dapsone PO
Enfant : 2 mg/kg une fois par jour (max. 100 mg par jour)
Adulte : 100 mg une fois par jour

Toxoplasmose

Alternative
Adulte :
dapsone PO : 200 mg une fois par semaine ou 50 mg une fois par jour
+ pyriméthamine PO : 75 mg une fois par semaine
+ acide folinique PO : 25 à 30 mg une fois par semaine

Isosporose

Penicilliose
Histoplasmose

itraconazole PO
Adulte : 200 mg une fois par jour

Cryptococcose meningée

fluconazole PO
Enfant : 6 mg/kg une fois par jour
Adulte : 200 mg une fois par jour

Candidose buccale
ou œsophagienne

fluconazole PO
Enfant : 3 à 6 mg/kg une fois par jour
Adulte : 100 à 200 mg une fois par jour

Seulement si récidives sévères et fréquentes

Herpes simplex

aciclovir PO
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 2 fois par jour
Enfant de 2 ans et plus et adulte : 400 mg 2 fois par jour

Seulement si récidives sévères et fréquentes



Symptômes

Définitions et étiologies

Diagnostic

Traitement

Diarrhée
sanglante ou non

(voir aussi
Chapitre 3)

La diarrhée est définie comme l’émission d’au moins 3 selles liquides par jour.

Etiologies :

Infections parasitaires
• Isospora belli
• Cryptosporidium
• Microsporidium
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica

Infections bactériennes
• Shigella
• Salmonella enteritis
• Campylobacter enteritis

Infections mycobactériennes
• Mycobacterium tuberculosis (TB intestinale)
• Mycobacterium avium complex

Helminthiases
• Strongyloides stercoralis

Infections virales
• Cytomegalovirus (CMV)

Autres causes
• Maladie de Kaposi
• Lymphome
• Infection par le HIV
• Certains antirétroviraux (notamment lopinavir et ritonavir)

1. Anamnèse et examen clinique

2. Examen parasitologique des selles (2 à 3 examens)

Remarque :
I. belli, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC et CMV sont peu probables si le taux de CD4 > 200.

• La diarrhée persistante (> 2 semaines) ou chronique (> 4 semaines) est fréquemment associée à une perte de poids et à une déshydratation.
• Il est essentiel de prévenir ou traiter la déshydratation (Annexe 2).
• Selon le résultat des examens de selles, donner le traitement approprié.
• Si laboratoire non disponible :

Diarrhée aiguë sanglante
• En 1re intention :
Enfant : azithromycine PO : 20 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours ou ciprofloxacine PO : 15 mg/kg 2 fois par jour pendant 7 jours
Adulte : ciprofloxacine PO : 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
• Si suspicion d’amibiase : tinidazole ou métronidazole PO (Amibiase, Chapitre 3).

Diarrhée non sanglante, persistante ou chronique
La présence d’une diarrhée persistante/chronique témoigne d’une immuno- dépression profonde. Chez les patients éligibles aux ARV (selon le taux de CD4 ou si ce taux n’est pas connu), la mise sous traitement antirétroviral est urgente et conduit à la résolution des symptômes en 14 à 28 jours.
• Isospora belli : co-trimoxazole PO
Enfant : 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg 2 fois par jour pendant 10 jours puis 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 fois par jour pendant 3 semaines
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours puis 400 mg SMX + 80 mg TMP 2 fois par jour pendant 3 semaines
• Cryptosporidium : pas de traitement spécifique chez les patients infectés par le HIV
• Microsporidium : albendazole PO (efficacité limitée)
Enfant : 10 mg/kg 2 fois par jour (max. 800 mg par jour) pendant 7 jours
Adulte : 400 mg 2 fois par jour pendant 2 à 4 semaines
• Helminthiase : albendazole PO
Enfant > 6 mois mais ≤ 10 kg : 200 mg une fois par jour pendant 3 jours
Enfant > 6 mois et adulte : 400 mg une fois par jour pendant 3 jours
• Giardiase : tinidazole ou métronidazole (Protozooses intestinales, Chapitre 6) .

• En l’absence d’amélioration (et de contre-indication telle que diarrhée sanglante), traitement symptomatique, lopéramide PO :
Enfant < 2 ans : contre-indiqué
Enfant 2 à 5 ans : 1 mg 3 fois par jour 
Enfant 6 à 8 ans : 2 mg 2 fois par jour
Enfant > 8 ans : 2 mg 3 fois par jour 
Adulte : 4 mg dose initiale puis 2 mg après chaque selle liquide (max. 16 mg par jour)

Nutrition ++++
Enfant : continuer l’allaitement ; augmenter l'apport calorique :
6-11 mois : + 150 kcal par jour
12-23 mois : + 200 kcal par jour
2-5 ans : + 250 kcal par jour
6-9 ans : + 350 kcal par jour
10-14 ans : + 400 kcal par jour
Supprimer le lait frais, préparer les bouillies à l’eau de riz ou remplacer par des soupes, des yaourts. Donner 2,5 ml d’huile par repas.
Administrer du sulfate de zinc aux enfants de 0-5 ans (Diarrhée, Chapitre 3).
Adulte : augmenter la ration calorique et les protéines (au moins 2 g/kg par jour). Aucun aliment n’est interdit mais éviter les aliments crus, le lait frais, les aliments riches en fibre. Repas fractionnés fréquents.

Lésions buccales et de l’œsophage

Infections fongiques
• Candidose buccale : voir Stomatite, Chapitre 3.
• Candidose œsophagienne : douleur à la déglutition, dysphagie. Peut entraîner une perte de poids.

Infections virales
• Leucoplasie orale chevelue (kératose des bords latéraux de la langue due au virus d’Epstein-Barr)
• Herpès buccal et œsophagien

Aphtose

La clinique suffit à faire le diagnostic.

Considérer toute candidose buccale grave (s’étendant au pharynx) comme une candidose œsophagienne, même en l’absence de dysphagie.

• Candidose oropharyngée bénigne
nystatine PO
Enfant et adulte : 100 000 UI (= 1 ml) 4 fois par jour
ou miconazole gel oral
Enfant de 6 mois à 2 ans : 1,25 ml 4 fois par jour
Enfant de plus de 2 ans et adulte : 2,5 ml 4 fois par jour
Le traitement dure 7 à 14 jours.

• Candidose oropharyngée modérée à sévère et candidose œosphagienne
fluconazole PO
Enfant : 3 à 6 mg/kg une fois par jour
Adulte : 50 à 200 mg une fois par jour
Ces doses peuvent être augmentées à 400 mg par jour si nécessaire.
Le traitement dure 7 à 14 jours pour une candidose oropharyngée et 14 à 21 jours pour une candidose œosphagienne.

Une candidose est une indication pour une prophylaxie par le co-trimoxazole.

• Leucoplasie orale chevelue : pas de traitement

• Herpès buccal
Traitement antalgique (paracétamol, ibuprofène).
Devant des formes récidivantes ou extensives avec atteinte de l’œsophage, ajouter :
aciclovir PO
Enfant de moins de 2 ans : 200 mg 5 fois par jour pendant 7 jours
Enfant de 2 ans et plus et adulte : 400 mg 5 fois par jour pendant 7 jours
Prophylaxie secondaire uniquement en cas de récidives fréquentes.

Manifestations respiratoires

(voir aussi
Chapitre 2)

Toux et/ou douleur thoracique et/ou dyspnée chez un patient présentant une infection symptomatique par le HIV.

Etiologies :

Infections bactériennes
• Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus

Infections mycobactériennes
• M. tuberculosis, MAC

Infections par des protozoaires
• Pneumocystis jiroveci (PPC)

Infections fongiques
• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Aspergillus spp
• Penicillium marneffei

Infections virales
• CMV

Néoplasies
• Maladie de Kaposi
• Lymphome non Hodgkinien

Autres
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
• Epanchement pleural (souvent TB)
• Epanchement péricardique (souvent TB)
• Pneumothorax (peut être dû à une PPC)

1. Anamnèse et examen clinique :
Sang dans les crachats ?
Une fièvre < 7 jours, une dyspnée ne sont pas en faveur d’une TB.
Une toux > 21 jours, perte de poids, douleurs thoraciques >15 jours, absence de dyspnée sont en faveur d’une TB.
Auscultation pulmonaire : pneumonie lobaire, bilatérale ?

Si possible :
a) recherche de BK dans les crachats
b) Rx pulmonaire
• PPC : infiltrat interstitiel bilatéral
• TB : miliaire, gros cœur, pleurésie, lymphadénopathie intrathoracique

Remarques :
• MAC, PPC, CMV et infections fongiques sont peu probables si le patient à un taux de CD4 > 200.
• La staphylococcie pulmonaire est souvent associée à une pyomyosite ou un abcès.

• Pour le diagnostic et traitement des infections respiratoires hautes et en particulier des pneumonies : voir Chapitre 2.

• Si la Rx pulmonaire évoque une staphylococcie pulmonaire :
Enfant : voir Staphylococcie pulmonaire, Chapitre 2.
Adulte : ceftriaxone IM ou IV lente 1 g une fois par jour + cloxacilline IV 2 g toutes les 6 heures

• Si examen de crachats BK+, traiter une TB.

• Si l’examen de crachats est négatif et que la Rx pulmonaire évoque une PPC :
co-trimoxazole PO pendant 21 jours
Enfant : 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg 2 fois par jour
Adulte : 1600 SMX + 320 TMP 3 fois par jour 
Remarque : les symptômes peuvent s’aggraver en phase initiale de traitement, son efficacité ne peut être évaluée qu’après une semaine.
Ajouter prednisolone PO en cas de PPC sévère avec hypoxie :
Enfant : 2 mg/kg par jour puis diminuer selon le schéma adulte
Adulte : 40 mg 2 fois par jour pendant 5 jours puis 40 mg une fois par jour pendant 5 jours puis 20 mg une fois par jour pendant 10 jours
Une prophylaxie secondaire est recommandée.

• Infections fongiques (cryptococcose, pénicilliose, histoplasmose) :
Adulte : amphotéricine B IV : 0,7 à 1 mg/kg une fois par jour pendant 2 semaines (cryptococcose, pénicilliose) ou 1 à 2 semaines (histoplasmose), puis :
fluconazole PO : 400 mg par jour pendant 8 semaines (cryptococcose)
itraconazole PO : 200 mg 2 fois par jour pendant 10 semaines (pénicilliose)
itraconazole PO : 200 mg 3 fois par jour pendant 3 jours puis 200 à 400 mg par jour pendant 12 semaines (histoplasmose)
Une prophylaxie secondaire est recommandée.

Lymphadénopathie

Augmentation de volume d’un ganglion lymphatique chez un patient présentant une infection symptomatique par le HIV.

Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG) :
• 2 aires ganglionnaires extra- inguinales touchées (ou plus)
• ganglions ≥ 1,5 cm
• persistance depuis 3 mois (ou plus) sans cause d’infection locale ou contiguë. La LPG est due à l’infection par le HIV en général.

Etiologies :
Infection par le HIV

Infections
• TB
• Syphilis
• Histoplasmose
• Toxoplasmose
• CMV

Néoplasies
• Maladie de Kaposi
• Lymphome

1. Examen clinique : rechercher une cause locale (infection cutanée, dentaire, etc.) ; une TB ou une syphilis.

2. Suspicion de TB : ponction du ganglion, recherche de BK, Rx du thorax.
Remarque : chez les patients infectés par le HIV, la TB est souvent extra-pulmonaire.

3.Suspicion de syphilis : sérologie

4. Si examens négatifs : une biopsie est utile pour exclure un lymphome, une maladie de Kaposi ganglionnaire, une infection fongique ou mycobactérienne (voir remarque pour les patients en stade 1).

• Traitement selon l’étiologie ou traitement empirique avec p.ex. doxycycline PO.

• TB : voir le guide Tuberculose, MSF.

• Syphilis précoce :
benzathine benzylpénicilline IM
Adulte : 2,4 MUI dose unique (1,2 MUI dans chaque fesse)
ou, à défaut,
azithromycine PO
Adulte : 2 g dose unique

Remarque : chez un patient en stade 1, aucune investigation (autres que 1.2.3) ou traitement ne sont nécessaires.

Pathologies cutanées

(voir aussi
Chapitre 4)

Infections bactériennes
• Furonculose
• Impétigo et pyodermite
• Hidrosadénite axillaire
• Pyomyosite
• Syphilis

Infections virales
• Zona
• Herpès simplex
• Condylomes acuminés
• Molluscum contagiosum

Infections fongiques
• Candidose, dermatophytose et mycoses profondes (pénicilliose, cryptococcose, histoplasmose, etc.)

Néoplasie
• Sarcome de Kaposi

Autres dermatoses
• Prurigo chronique ou urticaire
• Dermatose séborrhéique sévère
• Psoriasis
• Gale
• Xérose cutanée diffuse

Eruptions médicamenteuses

Escarres


Infections bactériennes
• Furonculose, impétigo, pyodermite : voir Infections cutanées bactériennes, Chapitre 4.
• Hidrosadénite axillaire : soins locaux + doxycycline PO : 200 mg une fois par jour pendant 6 semaines (chez l’adulte)
• Pyomyosite : antibiothérapie/drainage chirurgical, voir Pyomyosite, Chapitre 10.
• Syphilis primaire et secondaire : voir Chapitre 9.

Infections virales
• Zona : voir Herpès et zona, Chapitre 4.
Si formes nécrotiques, extensives, localisées à la face ou zona ophtalmique, ajouter aciclovir dans les 48 heures qui suivent l’apparition des lésions :
Enfant (voie IV) : 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours
Adulte (voie orale) : 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours
• Herpès simplex : voir Herpès et zona, Chapitre 4.
• Condylomes acuminés : voir Chapitre 9.

Infections fongiques
• Candidose : crème de miconazole 2%, une application 2 fois par jour
• Dermatophytoses : voir Mycoses superficielles, Chapitre 4.

Sarcome de Kaposi (SK)
• Débuter rapidement les ARV.
• Tumeur avec œdème ou ulcération, tumeur orale extensive ou gastro-intestinale ou SK pulmonaire +/- maladie systémique : chimiothérapie

Autres dermatoses
• Prurigo, urticaire : voir Autres dermatoses, Chapitre 4.
• Dermatite séborrhéique : pommade de Whitfield ou miconazole 2%, une application 2 fois par jour. En cas d’inflammation sévère, utiliser un corticoïde local en plus du miconazole.
• Xérose : vaseline à l’oxyde de zinc ou lotion à la calamine
• Psoriasis : corticoïdes et vaseline à l’oxyde de zinc
• Gale : traitement local. Si forme croûteuse ou profuse, ajouter ivermectine PO (voir Gale, Chapitre 4).

Troubles neurologiques chez l’adulte

Etiologies :

Infections
• TB méningée
• Cryptococcose neuroméningée
• Toxoplasmose cérébrale
• Neurosyphilis
• Encéphalite virale (CMV)
• Encéphalopathie à HIV
• Leuco-encéphalopathie multi-focale progressive
• Paludisme cérébral

Néoplasie
• Lymphome primitif

Causes communes de céphalées sans rapport avec le HIV : parfois plus fréquentes chez les patients infectés (sinusite, troubles de l’accommodation, etc.)

Effets indésirables des ARV

Examen clinique :
• Troubles psychiques
• Atteintes focales
• Convulsions
• Signes d’irritation méningée
• HT intracrânienne
• Troubles moteurs et ataxie

Dans les endroits où elle est fréquente, rechercher systématiquement une cryptococcose chez tous les adultes ayant des CD4 < 100 avant de débuter les ARV (test rapide CrAg).

En zone endémique, rechercher un paludisme (si fièvre).

Ponction lombaire (PL) si pas de contre-indication.

Eléments en faveur d’une neurosyhilis :
• VDRL positif dans le sang et/ou le LCR
• hypercellularité
• hyperprotéinorachie

Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.

En cas de signes focaux, traiter une toxoplasmose :
co-trimoxazole PO : 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 fois par jour pendant 4 à 6 semaines
ou
pyriméthamine PO : 100 mg matin et soir à J1 puis 75 à 100 mg par jour + sulfadiazine PO : 2 g 2 à 3 fois par jour + acide folinique PO : 15 mg une fois par jour, pendant 6 semaines
Une prophylaxie secondaire est recommandée.

Si la PL est positive :
Méningite bactérienne : voir Chapitre 7.
• Méningite tuberculeuse : voir le guide Tuberculose, MSF.
• Cryptococcose neuroméningée2 :
amphotéricine B IV : 1 mg/kg une fois par jour + flucytosine PO : 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 1 semaine puis fluconazole PO : 1200 mg une fois par jour pendant 1 semaine puis 800 mg une fois par jour pendant 8 semaines
ou, à défaut,
amphotéricine B IV : 1 mg/kg une fois par jour + fluconazole PO : 1200 mg une fois par jour pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 800 mg une fois par jour pendant 8 semaines
ou
fluconazole PO : 1200 mg une fois par jour + flucytosine PO : 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 800 mg une fois par jour pendant 8 semaines
A la phase d’induction : utiliser le fluconazole IV si la voie orale est impossible ; l’amphotéricine B conventionelle peut être remplacée par l'amphotéricine B liposomale (3 mg/kg par jour, 2 semaines) en cas d’insuffisance rénale.
Une prophylaxie secondaire est recommandée.
Remarque : la pression intracrânienne est souvent élevée dans la cryptococcose neuroméningée. Des ponctions itératives de LCR peuvent être nécessaires en début de traitement pour réduire cette pression.

Neurosyphilis:
benzylpénicilline IV : 2 à 4 MUI (1,2 à 2,4 g) toutes les 4 heures pendant 14 jours
ou ceftriaxone IV ou IM : 2 g une fois par jour en une injection pendant 10 à 14 jours

Céphalées sans étiologie reconnue : traitement symptomatique en commençant par des antalgiques de niveau 1 (voir Douleur, Chapitre 1).

Troubles neurologiques chez l’enfant

Etiologies :
• Méningite bactérienne
• TB méningée
• Cryptococcose neuroméningée
• Toxoplasmose cérébrale
• Méningo-encéphalite virale (CMV)
• Paludisme cérébral

Bien interroger car seuls les épisodes aigus bénéficient d’un traitement étiologique spécifique (convulsions, syndrome méningé, signes de focalisation).

En zone endémique, rechercher un paludisme (si fièvre).

Ponction lombaire (PL) si pas de contre-indication.

Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.

Si la PL n’est pas réalisable :
• Traiter une méningite bactérienne si fièvre et/ou syndrome méningé (Chapitre 7).
En cas de signes focaux, traiter une toxoplasmose :
co-trimoxazole PO : 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 fois par jour pendant 4 à 6 semaines
ou
pyriméthamine PO : 1 mg/kg 2 fois par jour pendant 2 jours puis 1 mg/kg une fois par jour + sulfadiazine PO : 40 mg/kg 2 fois par jour + acide folinique PO : 10 mg une fois par jour, pendant 8 semaines
Une prophylaxie secondaire est recommandée.

Si la PL est positive :
Méningite bactérienne : voir Chapitre 7.
• Méningite tuberculeuse : voir le guide Tuberculose, MSF.
• Cryptococcose neuroméningée2 :
amphotéricine B IV : 1 mg/kg une fois par jour + flucytosine PO : 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 1 semaine puis fluconazole PO : 12 mg/kg une fois par jour (max. 800 mg par jour) pendant 1 semaine puis 6-12 mg/kg une fois par jour pendant 8 semaines (max. 800 mg par jour)
ou, à défaut,
amphotéricine B IV : 1 mg/kg une fois par jour + fluconazole PO : 12 mg/kg une fois par jour (max. 800 mg par jour) pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 6-12 mg/kg une fois par jour pendant 8 semaines (max. 800 mg par jour)
ou
fluconazole PO : 12 mg/kg une fois par jour (max. 800 mg par jour) + flucytosine PO : 25 mg/kg 4 fois par jour pendant 2 semaines puis fluconazole PO seul : 6-12 mg/kg une fois par jour (max. 800 mg par jour) pendant 8 semaines
A la phase d’induction : utiliser le fluconazole IV si la voie orale est impossible ; l’amphotéricine B conventionelle peut être remplacée par l'amphotéricine B liposomale (3 mg/kg par jour, 2 semaines).
Une prophylaxie secondaire est recommandée.

Fièvre persistante ou récurrente

Température > 38 °C, chronique (pendant plus de 5 jours) ou récurrente (plusieurs épisodes sur une période de plus de 5 jours)

Etiologies :

Infections
• Maladies infantiles communes
• Infections bactériennes sévères (TB, pneumonie, typhoïde, septicémie, méningite, endocardite, etc.)
• Infections bactériennes occultes (sinusite, otite, infection urinaire)
• Infections opportunistes (TB, mycose, toxoplasmose)
• Paludisme

Néoplasie
• Lymphome non-Hodgkinien

Infection par le HIV

Fièvre d’origine médicamenteuse

1. Anamnèse et examen clinique : rechercher un foyer ORL ou urinaire, une TB, une éruption cutanée, des ganglions, etc.

2. En zone endémique, rechercher un paludisme.

3. Suspicion de TB : recherche de BK.

4. Rx pulmonaire, numération formule sanguine, hémocultures, analyses d’urine, coproculture, sérologie, ponction lombaire (PL).

Si le patient est sous traitement, penser à une fièvre d’origine médicamenteuse.

Test paludisme rapide positif : voir Paludisme, Chapitre 6.
En l’absence de test : en zone endémique, donner systématiquement un traitement antipaludique.

Suspicion de méningite : traitement selon le résultat de la PL.
Si PL non disponible, traiter une méningite bactérienne, Chapitre 7.

Foyer infectieux identifié ou suspecté :
• ORL : Chapitre 2 ; urinaire : Chapitre 9, etc.
• TB : voir le guide Tuberculose, MSF.



Références

  1. World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de HIV-related disease in adults and children, 2007.
    http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf [consulté le 17 mai 2018]

  2. Word Health Organization. Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children, Geneva, 2018.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260399/9789241550277-eng.pdf?sequence=1 [consulté le 17 mai 2018]