Infections nécrosantes de la peau et des tissus mous


– Infections caractérisées par une invasion des tissus mous : peau, tissu sous-cutané, aponévrose superficielle ou profonde, muscle. On regroupe sous ces termes la cellulite nécrosante, la fasciite nécrosante, la myonécrose, la gangrène gazeuse, etc.

– Les tableaux cliniques varient selon le germe en cause et le stade de progression. Le streptocoque du groupe A est fréquemment isolé de même que Staphylococcus aureus, les entérobactéries et les anaérobies, y compris Clostridium sp.

– Le retard de traitement d’une plaie mineure et certains types de plaies, telles que blessures par balle ou arme blanche, fractures ouvertes ou injections intramusculaires/circoncisions non stériles, favorisent le développement d’une infection nécrosante. Les facteurs de risque d’infection nécrosante sont, chez l’adulte, l’immunodépression, le diabète, la malnutrition et le grand âge; chez l’enfant, la malnutrition, la varicelle et l’omphalite.

– Une infection nécrosante est une urgence chirurgicale de mauvais pronostic.

Signes cliniques

– Au début, il peut être difficile de distinguer une infection nécrosante d’une infection non nécrosante. L’aspect initial est un placard érythémateux, oedémateux et douloureux pouvant ressembler à une cellulite. La localisation dépend de la porte d’entrée.

– Même sous antibiothérapie, les lésions s’aggravent rapidement, avec apparition de signes typiques d’infection nécrosante : douleur disproportionnée aux lésions observées, oedème tendu, progressant en dehors de la zone érythémateuse, puis bulles hémorragiques et nécrose (tâches bleutées ou noirâtres, froides, hypoesthésiques).

– Signes tardifs : crépitations à la palpation et odeur fétide (gangrène gazeuse).

– Ces infections s’accompagnent de signes généraux sévères : altération de la conscience, hypotension et choc.

Laboratoire

– Si disponibles, certains examens peuvent aider à identifier une infection nécrosante débutante : leucocytes > 15 000/mm³ ou < 4000/mm³ ; créatininémie > 141 micromol/litre ; glycémie > 10 mmol/litre (180 mg/dl) ou < 3,3 mmol/litre (60 mg/dl).

– Réaliser des prélèvements au bloc pour culture et une hémoculture si possible.

Traitement

Une prise en charge chirurgicale rapide accompagnée d’une antibiothérapie IV peut parfois réduire la mortalité élevée. En cas de choc septique, stabiliser le patient avant le transfert en chirurgie.

– Chirurgie en urgence :
• Débridement, drainage de la plaie, large excision des tissus nécrotiques, amputation rapide si nécessaire.
• Réexamen impératif au bloc opératoire par le chirurgien après 24 à 36 heures pour évaluer une progression éventuelle de la nécrose et la nécessité d’une excision supplémentaire.

– Triple antibiothérapie pendant 10 à 14 jours minimum, voire plus, selon l’évolution clinique :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)1
Enfant de moins de 3 mois : 50 mg/kg toutes les 12 heures 
Enfant ≥ 3 mois et de moins de 40 kg : 50 mg/kg toutes les 8 heures  (max. 6 g par jour)
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 8 heures
ou
ceftriaxone 
IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)2
Enfant de 1 mois et plus : 100 mg/kg une fois par jour 
Adulte : 2 g une fois par jour
+
clindamycine perfusion IV (30 minutes)3
Nouveau-né de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 12 heures
Nouveau-né de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 8 heures
Nouveau-né de 8 jours à < 1 mois (< 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 8 heures
Nouveau-né de 8 jours à < 1 mois (≥ 2 kg) : 10 mg/kg toutes les 8 heures
Enfant de 1 mois et plus : 10 à 13 mg/kg toutes les 8 heures (max. 2700 mg par jour)
Adulte : 900 mg toutes les 8 heures
+
gentamicine IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)3
Nouveau-né de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 3 mg/kg une fois par jour
Nouveau-né de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 5 mg/kg une fois par jour
Nouveau-né de 8 jours à < 1 mois : 5 mg/kg une fois par jour
Enfant de 1 mois et plus et adulte : 6 mg/kg une fois par jour

Arrêter la gentamicine après 48 heures s’il n’y a pas d’extension de la nécrose lors de la réévaluation chirurgicale ou si la culture ne met pas en évidence de Pseudomonas aeruginosa.

– Autres traitements :
• Thromboprophylaxie ;
• Traitement de la douleur (voir Douleur, Chapitre 1) ;
• Soutien nutritionnel précoce.



Footnotes
Ref Notes
1 Chaque dose d’amoxicilline/acide clavulanique est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
2

Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.

3 Chaque dose de clindamycine ou de gentamicine est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. [ a b ]