Protozooses intestinales (diarrhées parasitaires)


Les principales protozooses intestinales sont l’amibiase (Entamoeba histolytica), la giardiase (Giardia lamblia), la cryptosporidiose (Cryptosporidium sp), la cyclosporose (Cyclospora cayetanensis) et l’isosporose (Isospora belli).

Les protozoaires intestinaux sont transmis par voie féco-orale (mains sales, ingestion d’eau ou d’aliments contaminés par des selles) et responsables de cas individuels et d’épidémie de diarrhée.

Signes cliniques

– L’amibiase est une diarrhée sanglante (voir Amibiase, Chapitre 3).

– Le tableau clinique de la giardiase, cryptosporidiose, cyclosporose et isosporose présente de nombreuses similitudes :
• La diarrhée est rarement abondante et en général spontanément résolutive, sauf chez les enfants mais surtout chez les patients au stade avancé d’infection par le HIV (< 200 CD4). Chez ces patients, la diarrhée peut être abondante, intermittente ou chronique et entraîner une malabsorption avec perte significative de poids (ou stagnation pondérale chez l’enfant) ou une déshydratation sévère.
• Les selles sont habituellement aqueuses mais une stéatorrhée (selles pâles, volumineuses, grasses) est possible en cas de malabsorption secondaire des graisses ; les selles peuvent également contenir du mucus.
• La diarrhée est associée à des troubles digestifs banals (distension et crampes abdominales, flatulence, nausée, anorexie) mais les patients sont peu ou pas fébriles.

Laboratoire

Le diagnostic définitif repose sur la mise en évidence du parasite sous forme de kystes ou trophozoïtes (giardia) ou d’oocystes (cryptosporidium, cyclospora, isospora) dans les selles (2 à 3 échantillons, à 2 ou 3 jours d’intervalle car les parasites sont éliminés dans les selles de façon intermittente).

Traitement

– Corriger la déshydratation si présente (pour les signes et la prise en charge, voir Annexe 2).

– Si l’agent causal a été identifié dans les selles :

Giardiase

tinidazole PO dose unique
Enfant : 50 mg/kg (max. 2 g)
Adulte : 2 g
ou
métronidazole PO pendant 3 jours
Enfant : 30 mg/kg une fois par jour
Adulte : 2 g une fois par jour

Cryptosporidiose

Chez l’immunocompétent, pas de traitement étiologique, résolution spontanée en 1 à 2 semaines.

Cyclosporose

co-trimoxazole PO pendant 7 jours
Enfant : 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 fois par jour
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour
Chez l’immunocompétent, la  diarrhée s’arrête spontanément après 1 à 3 semaines. Un traitement est administré en cas de symptômes sévères et prolongés.

Isosporose

co-trimoxazole PO pendant 7 à 10 jours
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour
Chez l’immunocompétent, la diarrhée s’arrête spontanément après 2 à 3 semaines. Un traitement est administré en cas de symptômes sévères et prolongés.

– Si un examen fiable ne peut être réalisé : il est impossible de distinguer cliniquement les diarrhées parasitaires entre elles ni des diarrhées non parasitaires. Un traitement empirique (associant successivement ou simultanément tinidazole ou métronidazole et co-trimoxazole comme ci-dessus) peut être tenté en cas de diarrhée prolongée ou de stéatorrhée. Chez les patients infectés par le HIV, voir traitement empirique (Infection par le HIV et sida, Chapitre 8).

– Les cryptosporidioses, cyclosporoses et isosporoses étant des infections opportunistes chez les patients au stade avancé de l’infection par le HIV, l’intervention la plus efficace est la mise sous traitement antirétroviral, mais le risque de déshydratation/décès reste très élevé tant que l’immunité n’est pas suffisamment restaurée.