Saignements utérins anormaux (en dehors de la grossesse)

Dernière mise à jour : Octobre 2021


– Pertes de sang d'origine génitale, survenant pendant (saignements menstruels très abondants) ou en dehors des règles.
– Chez une femme en âge de procréer :
• rechercher si les saignements sont en rapport avec une grossesse ;
• réaliser un test de grossesse.
En cas de saignements au cours de la grossesse, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

Dans tous les cas

– Evaluer rapidement l'importance des pertes sanguines.
– Réaliser :
• examen pelvien et au spéculum : rechercher l'origine (vagin, col, cavité utérine) et la cause du saignement ; aspect du col ; abondance du saignement ;

• toucher vaginal : rechercher une douleur à la mobilisation du col, une augmentation de volume ou une déformation de l'utérus.
– Rechercher un traumatisme récent ou un antécédent de chirurgie.
– Mesurer l’hémoglobine si possible pour prévenir ou traiter une anémie associée.
– En cas de signes de choc, voir Etat de choc, Chapitre 1.
– En cas d'hémorragie importante :

• poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate ; 
• surveiller les constantes (pouls, pression artérielle) ;
• administrer1 :

acide tranexamique IV : 10 mg/kg (600 mg max.) toutes les 8 heures. Lorsque le saignement a diminué, changer pour acide tranexamique PO : 1 g 3 fois par jour, jusqu’à cessation des saignements (5 jours max.).
• si l’hémorragie persiste et/ou en cas de contre-indication à l’acide tranexamique, administrer l’un des deux médicaments ci-dessous (sauf en cas de suspicion de cancer du col ou de l’endomètre) :
éthinylestradiol/lévonorgestrel PO (cp à 0,03 mg/0,15 mg) : un comprimé 3 fois par jour pendant 7 jours

ou acétate de médroxyprogestérone PO : 20 mg 3 fois par jour pendant 7 jours
– En cas d’hémorragie massive d’emblée et/ou d’échec du traitement médical : prise en charge chirurgicale (dilatation et curetage, ballon intra-utérin, et en dernier recours, hystérectomie).
– En cas de transfert vers un centre chirurgical, les conditions de transport difficiles peuvent aggraver l'hémorragie : la patiente doit être perfusée et/ou accompagnée de membres de sa famille susceptibles de donner leur sang.

– Si disponible, POCUS1  : vues FAST à la recherche de liquide libre et/ou d'atteintes des voies urinaires ; vues pelviennes à la recherche d'une pathologie de l'utérus et/ou des annexes.

Selon l'examen clinique

– Masse friable, dure, ulcéro-bourgeonnante sur le col : cancer du col possible ; traitement est chirurgical, chimiothérapie, radiothérapie ou soins palliatifs en fonction de l’extension. En attendant le traitement approprié, l’acide tranexamique PO (1 g 3 fois par jour pendant 5 jours max.) peut être utilisé pour réduire les saignements.

– Col inflammatoire, saignements minimes ou modérés, écoulement cervical purulent, douleurs pelviennes : penser à une cervicite (voir Ecoulement vaginal anormal) ou à une salpingite (voir Infections génitales hautes).

– Corps utérin augmenté de volume, irrégulier : fibromes utérins. Traitement chirurgical en cas d'échec du traitement médical. En attendant l’intervention ou si la chirurgie n’est pas indiquée, traiter comme un saignement utérin fonctionnel.

– Corps et col utérin normaux : saignement utérin fonctionnel probable, administrer acide tranexamique PO comme ci-dessus. En cas de saignements répétés, associer un AINS (ibuprofène PO pendant 3 à 5 jours, voir Douleur, Chapitre 1) et/ou l'un des traitement au long cours ci-dessous : 
dispositif intra-utérin au lévonorgestrel 

• ou éthinylestradiol/lévonorgestrel PO (cp à 0,03 mg/0,15 mg) : un comprimé une fois par jour 
• ou acétate de médroxyprogestérone IM : 150 mg tous les 3 mois
• ou acétate de médroxyprogestérone PO2  : 10 mg une fois par jour (jusqu'à 30 mg une fois par jour si nécessaire) pendant 21 jours par mois

Remarque : le diagnostic de saignement utérin fonctionnel est un diagnostic d’exclusion. Penser aussi à un contraceptif mal toléré, un cancer du corps de l'utérus après la ménopause, une schistosomiase génito-urinaire en zone endémique (voir Schistosomiases, Chapitre 6).



Footnotes
Ref Notes
1 L'échographie clinique doit être utilisée et interprétée exclusivement par des cliniciens formés.
2 Contrairement aux autres traitements, ce médicament n’a pas d’effet contraceptif.


Références

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):891-6. 
    https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/clinical/files/committee-opinion/articles/2013/04/management-of-acute-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-aged-1.pdf