Mordeduras y picaduras venenosas

Mordeduras de serpientes y envenenamiento

– En un 50% de los casos, ningún veneno se inocula a través de una mordedura de serpiente. En caso de inoculación de veneno, la gravedad del envenenamiento varía según la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localización (las mordeduras en la cabeza y el cuello son las más peligrosas), el peso, el estado general y la edad del individuo afectado (más grave en los niños).

– Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observación del paciente permite sin embargo orientar el diagnóstico y la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes síndromes de envenenamiento:
• los trastornos neurológicos que evolucionan hacia una parálisis de los músculos respiratorios y un coma son signos de un envenenamiento por un elápido (cobra, mamba, etc.);
• las lesiones locales extendidas (dolores intensos, síndrome inflamatorio con edema seguido de necrosis) y anomalías de la coagulación son signos de un envenenamiento por un vipérido o un crotálido (serpiente de cascabel).
Los signos clínicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de envenenamiento se describen en la tabla abajo.

– El diagnóstico precoz y la vigilancia de las anomalías de la coagulación se basan en la medida del tiempo de coagulación en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a 6 horas el primer día.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
• Coagulación completa: no síndrome hemorrágico
• Coagulación incompleta o ausencia de coagulación: síndrome hemorrágico1
Si existen anomalías de la coagulación, continuar la vigilancia una vez al día durante los días siguientes, hasta la normalización.

– El tratamiento etiológico se basa en la administración de suero antiveneno únicamente si existen signos clínicos de envenenamiento o anomalías de la coagulación.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su disponibilidad) y difíciles de conservar. La administración debe hacerse lo antes posible, en perfusión (en cloruro de sodio al 0,9%) para los sueros poco purificados o por vía IV directa lenta en caso de envenenamiento grave, a condición de utilizar un suero correctamente purificado. Volver a poner más suero a las 4 ó 6 horas si los síntomas persisten.

 En todos los casos, prever la posibilidad de una reacción anafiláctica que, a pesar de su gravedad potencial (shock), en general es más fácil de controlar que una anomalía de la coagulación o una afección neurológica grave.

– Los pacientes asintomáticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin anomalías de la coagulación), permanecerán bajo vigilancia médica por lo menos 12 horas (preferentemente 24 horas).

Signos clínicos y conducta a seguir

Tiempo transcurrido después la mordedura


Signos clínicos


Agresores posibles


Conducta a seguir

Mordedura

0

Huellas de dientes o colmillos
Dolor en el sitio de la mordedura

?

Reposo absoluto, colocar una tablilla para inmovilizar el miembro y ralentizar la difusión del venenoa.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetánica (Tétanos, Capítulo 7).
Buscar signos de envenenamiento. En el dispensario, preparar la evacuación a un centro de referencia.

Envenenamiento

10-30
minutos

Hipotensión, miosis, salivación y sudoración excesiva, disnea, disfagia. Parestesia local, paresia

Elápidos

Vía venosa periférica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.

Síndrome inflamatorio: dolor intenso, edema regional extenso

Vipéridos
Crotálidos

Vía venosa periférica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicosb.
Anti-inflamatorio VOb o IV.

30 minutos-
5 horas

Síndrome cobráico: ptosis palpebral bilateral, trismus, parálisis respiratoria

Shock

Elápidos

Intubación y ventilación asistida.

Ver Estado de shock, Capítulo 1.

30 minutos-
48 horas

Síndrome hemorrágico, epistaxis, púrpura, hemólisis o CIVD

Shock

Vipéridos
Crotálidos

Vigilancia de anomalias de la coagulación en tubo seco.
Transfusión de sangre fresca en caso de anemia masiva.

Ver Estado de shock, Capítulo 1.

6 horas
o más

Ausencia de signos de envenenamiento y de anomalias de la coagulation (serpiente no venenosa o mordedura sin inoculación de veneno)

?

Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.

Necrosis


Vaciar las flictenas, detersión; cura (no oclusiva) diaria.
Tratamiento quirúrgico de la necrosis, según su extensión, y después de estabilizar la lesión (15 días como mínimo).

a  Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterización son inútiles e incluso peligrosas.
b  No utilizar ácido acetilsalicílico (aspirina).

– Únicamente en caso de infección patente: drenage en caso de absceso; amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 días en caso de celulitis.
Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientos tradicionales o a una infección nosocomial después de una cirugía inútil o demasiado temprana.

Picaduras de escorpiones y envenenamiento

– Se traduce en la mayoría de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administración de un analségico VO y profilaxis antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7). 
En caso de dolor importante, anestesia local (lidocaína 1%en infiltración alrededor de la picadura. Observación durante 12 horas.

– Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensión, salivación y sudoración excesiva, hipertermia, vómitos, diarrea, dolores musculares, dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.

– Tratamiento etiológico:
La utilización de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayoría de los casos, mala tolerancia debido a una purificación insuficiente).
En la práctica, en los países donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb, Oriente Medio, América central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A título indicativo, los criterios de administración son la gravedad del envenenamiento, la edad del paciente (más severa en niños) y el tiempo transcurrido desde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Más allá de este tiempo, el beneficio del suero anti-escorpión es menor que el riesgo de provocar un shock anafiláctico (contrariamente al envenenamiento por serpientes).

– Tratamiento sintomático:
• En caso de vómitos, diarrea, sudoración excesiva: prevención de la deshidratación (sales de rehidratación oral), en particular en los niños.
• En caso de dolores musculares: gluconato de calcio 10% IV lenta (niños: 5 ml por inyección, adultos: 10 ml por inyección, a administrar en 10 a 20 minutos).
• En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaución, el riesgo de depresión respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver Convulsiones, Capítulo 1).

Mordeduras de arañas y envenenamiento

– El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida, administración de un analségico VO y profilaxis antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).

– Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes síndromes:

• Neurológico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensión, nauseas, vómitos, cefaleas, sudoración excesiva. Los signos evolucionan durante unas 24 horas y se resuelven espontáneamente en algunos días.

• Necrótico (araña reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceración; signos generales leves (fiebre, escalofríos, malestar y vómitos) que suelen resolverse a los pocos días. A veces, hemólisis que puede poner en juego el pronóstico vital.

Además de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio 10% IV lenta (niños: 5 ml por inyección; adultos: 10 ml por inyección, a administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares.
La incisión y el desbridamiento de las necrosis está desaconsejada (inútil, puede entorpecer la curación).

Picaduras de himenópteros (abejas, avispas, abejorros)

– Cuidados locales: extracción del aguijón (abeja), limpieza con agua y jabón, loción de calamina si hay prurito (niños y adultos: una aplicación 3 o 4 veces al día, en capa fina).

– Analgésicos si fuera necesario (paracetamol VO).

– En caso de reacción anafiláctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solución de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada en 100 en niños:
Niños menores de 6 años: 0,15 ml
Niños de 6 a 12 años: 0,3 ml
Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml

En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solución diluida al 0,1 mg de epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Niños menores de 6 años: 1,5 ml
Niños de 6 a 12 años: 3 ml

En ausencia de mejoría, repetir la inyección a los 5 minutos.

En caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM, colocar una vía venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver Shock anafiláctico, Capítulo 1).



Footnotes
Ref Notes
1

Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparición de los factores de coagulación (< 30 min después de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparición de flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 días después de la mordedura. En el sentido contrario, la detención de sangrado precede la normalización biológica de la coagulación.