Estado de shock

Última actualización: Septiembre 2023

 

El shock es un cuadro caracterizado por una reducción generalizada de la perfusión de los tejidos y un aporte insuficiente de oxígeno. Un shock prolongado puede provocar una disfunción celular y una insuficiencia orgánica irreversible. En ausencia de un diagnóstico y tratamiento tempranos, la mortalidad es elevada.

Signos clínicos

Se debe sospechar de shock en pacientes con:

• Signo(s) de hipotensión: pulso débil, caída de la tensión arterial (TA) o TA bajaaCitation a.La hipotensión se basa en la tensión arterial sistólica (TAS) en adultos: TAS < 90 mmHg o disminución de la TAS ≥40 mmHg respecto al valor inicial o tensión arterial media (TAM) < 65 mmHg. El shock suele ir acompañado de hipotensión, aunque también puede producirse con una TA normal o elevada., pinzamiento de la tensión diferencial.
• Inicio súbito de los signos de hipoperfusión tisular:
  • Piel: palidez, manchas cutáneas, sudores, extremidades frías o gradiente de temperatura en los miembros inferioresbCitation b.Pasar el dorso de la mano desde los dedos del pie hasta la rodilla. Un cambio de temperatura considerable desde el pie frío hasta la rodilla caliente es un gradiente de temperatura positivo, lo cual indica una hipoperfusión distal., tiempo de llenado capilar (TLC) ≥3 segundos.
  • Pulmones: taquipnea, disnea.
  • Corazón: taquicardia, que suele aparecer antes de la disminución de la TA.
  • Riñones: oliguria (diuresis <0,5 a 1 ml/kg/hora) o anuria.
  • Cerebro: sed, ansiedad, agitación, estado confusional, apatía, estado mental alterado.

 

En niños, es difícil medir de forma precisa la TA y la hipotensión es un signo muy tardío de shock. Por lo tanto, los niños gravemente enfermoscCitation c.Niño con apariencia de estar gravemente enfermo: llanto débil o gemidos, somnolencia y dificultad para despertarle, no sonríe, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general. deben recibir tratamiento para el shock si presentan al menos uno de los signos siguientes: gradiente de temperatura en los miembros inferioresbCitation b.Pasar el dorso de la mano desde los dedos del pie hasta la rodilla. Un cambio de temperatura considerable desde el pie frío hasta la rodilla caliente es un gradiente de temperatura positivo, lo cual indica una hipoperfusión distal., TLC ≥3 segundos, pulso radial débil o taquicardia gravedCitation d.Niños de menos de 1 año: >180 lpm; niños de 1 a 5 años: >160 lpm; niños de 5 años y más: >140 lpm., [1]Citation 1.Houston KA, George EC, Maitland K. Implications for paediatric shock management in resource-limited settings: a perspective from the FEAST trial. Crit Care. 2018;22(1):119.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-1966-4.

Los signos clínicos pueden variar en función del tipo de shock[2]Citation 2.Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815. 
https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z:

 

Tipo	Signos clínicos específicos	Factores de riesgo
Distributivo Vasodilatación intensa y aumento de la permeabilidad capilar, lo que origina una mala distribución del flujo sanguíneo	Anafilaxia: probable cuando aparece uno de los 2 criterios siguientes en un plazo de minutos a horas[3]Citation 3.Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. Published 2020 Oct 30. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472: Afectación de la piel y/o membranas mucosas (p. ej., urticaria generalizada, prurito, crisis vasomotora, hinchazón de labios/lengua/úvula) Y ≥1 de los siguientes: síntomas respiratorios (sibilancias, disnea); TA baja o síntomas de disfunción orgánica específica (hipotonía, incontinencia); síntomas gastrointestinales graves (dolor abdominal, vómitos repetidos). Hipotensión, broncoespasmo o afectación laríngea (estridor, cambios vocales, odinofagia) tras la exposición a algún alérgeno conocido o probable en ese paciente.	Exposición reciente a un alérgeno (p. ej., alimento, picada, medicamento) o antecedentes de anafilaxia
	Shock séptico: signos de infección, fiebre o hipotermia, estado mental alterado, disnea, hipotensión persistente a pesar de la rehidratación[4]Citation 4.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0288	Infección, cirugía reciente, inmunodeficiencia
Cardiogénico Insuficiencia de la bomba cardíaca	Isquemia: dolor torácico, disnea Arritmia Soplos de una cardiopatía valvular	Antecedentes de cardiopatía, edad avanzada
	Insuficiencia cardíaca aguda: ver Insuficiencia cardiaca del adulto, Capítulo 12.	Antecedentes de cardiopatía, virosis, inmunodeficiencia
Hipovolémico Pérdida directa de sangre/líquidos o secuestro de líquido en el espacio extravascular que origina una disminución del volumen intravascular	Hemorrágico: hemorragia externa, signos y síntomas de hemorragia interna, hipotensión(a)Citation a.En niños y adultos jóvenes con shock hipovolémico, la TA puede mantenerse al principio, pero luego desciende rápidamente si no se compensa la pérdida de líquidos.	Traumatismo, cirugía reciente, hemorragia obstétrica
	No hemorrágico: boca seca, ausencia de lágrimas, ojos/fontanela hundidos, presión venosa yugular (PVY) baja, estado mental alterado	Diarrea y/o vómitos abundantes, obstrucción intestinal
Obstructivo Obstrucción del flujo sanguíneo hacia o desde el corazón o los grandes vasos	Embolia pulmonar (EP): dolor torácico, taquicardia, taquipnea, hipoxia Trombosis venosa profunda (TVP): piernas doloridas, hinchadas, calientes	Cirugía reciente o inmovilización, cáncer, antecedentes de EP o TVP
	Neumotórax a tensión: disminución de los ruidos respiratorios, aumento de la PVY, pulso radial débil, desviación traqueal	Traumatismo, procedimiento médico invasivo
	Taponamiento cardíaco: pulso paradójico(b)Citation b.El pulso paradójico se mide tomando la TA del paciente durante la exhalación y la inspiración. Se define como una disminución de >10 mmHg de la TAS durante la inspiración respecto a la exhalación., aumento de la PVY, pinzamiento de la tensión diferencial, tonos cardíacos apagados	Traumatismo, inmunodeficiencia

Tratamiento

• Atender al paciente de inmediato, aunque no se haya identificado el tipo de shock. Solicitar ayuda. Transferir a la unidad de cuidados intensivos si es posible.
• Evaluar y realizar el manejo de A (vías respiratorias), B (respiración) y C (circulación) de acuerdo con la Reanimación cardiopulmonar básica (ver abajo). Si se sospecha de anafilaxia, proseguir de inmediato con el manejo específico.
• Efectuar una anamnesis rápida para intentar determinar la causa subyacente.
• Vigilar:
  • la diuresis cada hora (colocar una sonda urinaria);
  • FC, FR, TA, temperatura, TLC, SpO₂ y nivel de conciencia.
• Realizar los siguientes análisis:
  • concentración de hemoglobina y glucemia;
  • prueba de diagnóstico rápido del paludismo en las zonas endémicas: ver Paludismo, Capítulo 6;
  • cultivo sanguíneo (si está disponible) y grupo sanguíneo.
• En niños, administrar ceftriaxona IVeCitation e.Para la administración IV de ceftriaxona, disolver únicamente en agua ppi.: una dosis de 80 mg/kg. Reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento antibiótico en función de la causa subyacente.
• Tratar el dolor: ver Dolor, Capítulo 1.

 

El objetivo principal del manejo del shock es restaurar la perfusión correcta de los tejidos que se manifiesta por:

• normalización de las constantes vitales, TLC, SpO₂, estado mental, etc.;
• mantenimiento de la tensión arterial media (TAM)fCitation f.TAM = TA diastólica (TAD) + 1/3 (TAS-TAD). Un paciente con una TA de 90/60 tiene una TAM = 60 + 1/3 (90-60) = 70. >65 mmHg en adultos (o más elevada si el paciente presenta hipertensión preexistente);
• mantenimiento de la diuresis >0,5 a 1 ml/kg/hora.

 

Tras el manejo inicial:

• Efectuar una anamnesis más detallada.
• Realizar una exploración física completa.
• En caso de deshidratación: ver Deshidratación, Capítulo 1.
• En caso de traumatismo contuso abdominal o torácico, realizar una ecografía en la clínica (POCUS)gCitation g.La ecografía en la clínica (POCUS) solo deben realizarla e interpretarla los clínicos formados.: examen (e)FAST para detectar un neumotórax o líquido libre en el espacio pleural, pericárdico y/o peritoneal. Derivar a un cirujano si es necesario.

 

Continuación de los cuidados:

• Reevaluar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento cada 10 minutos hasta su estabilización.
• Realizar una segunda exploración física completa.
• Iniciar el manejo nutricional adaptado a las necesidades del paciente lo antes posible y reevaluar de forma periódica. Los pacientes presentan unos requisitos elevados de proteína y energía. Se recomienda la vía enteral.

Reanimación cardiopulmonar básica

1) Manejo de las vías respiratorias y la respiración

• Tumbar al paciente de espaldas. Sin embargo:
  • si se sospecha de traumatismo raquídeo, no mover al paciente;
  • en caso de anafilaxia, es posible que el paciente prefiera estar sentado.
• En caso de alteración del estado mental:
  • Estar preparados con ambú y mascarilla para ventilar si es necesario.
  • Liberar las vías respiratorias de cualquier obstrucción (p. ej., secreciones, cuerpo extraño).
  • Abrir las vías respiratorias: mantenerse de pie en la cabecera, colocar una mano en la frente del paciente e inclinar suavemente la cabeza hacia atrás. Al mismo tiempo, colocar la punta de los dedos de la otra mano bajo el mentón y levantarlo. Si se sospecha de un traumatismo raquídeo, no mover el cuello sino colocar el talón de ambas manos en las zonas parietales y emplear el dedo índice y medio de las dos manos para empujar el ángulo de la mandíbula hacia adelante (empuje de la mandíbula).
  • Si es necesario, colocar una cánula de Guedel.
• Auscultar los pulmones para evaluar la ventilación.
• Administrar 10 a 15 litros/minuto de oxígeno con una mascarilla para mantener la SpO₂ >94%.
• Si la SpO₂ se mantiene ≤94% con oxígeno, ver Si los recursos lo permiten.

 

2) Mantenimiento de la circulación

• Controlar la hemorragia:
  • aplicar una presión manual directa y/o un vendaje compresivo/hemostático en la lesión;
  • en caso de hemorragia abundante potencialmente mortal en una extremidad (p. ej., una pierna) que no puede controlarse con la presión directa: colocar un torniquete de garrotehCitation h.El paciente debe someterse a una cirugía en un plazo de una hora desde la colocación del torniquete de garrote. Tras 1 hora, existe el riesgo de lesión isquémica en la extremidad. Si no se puede operar y el torniquete es necesario para mantener en vida al paciente, no retirar el torniquete. Los torniquetes colocados durante más de 6 horas deben mantenerse en su lugar hasta llegar a un centro capaz de proporcionar los cuidados quirúrgicos definitivos., [5]Citation 5.Richey SL. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emerg Surg. 2007;2:28. Published 2007 Oct 24. 
    https://doi.org/10.1186/1749-7922-2-28.
• Colocar 2 vías intravenosas periféricas (catéter 20-22G en niños y 14-18G en adultos) o una aguja intraósea (IO).
• Administrar Ringer lactato (RL)iCitation i.Se deben emplear cristaloides. No se recomiendan los coloides (p. ej., gelatina fluida modificada, albúmina)., glucosa 5%-Ringer lactato (G5%-RL)jCitation j.Extraer 50 ml de Ringer lactato (RL) de un frasco o bolsa de 500 ml de RL, añadir luego 50 ml de glucosa al 50% a los restantes 450 ml de RL para obtener una solución de 500 ml de glucosa al 5%-RL. y/o sangre siguiendo el manejo específico descrito abajo. Reevaluar antes de administrar más líquidos. Vigilar la aparición de una posible hipervolemiakCitation k.En caso de hipervolemia: sentar al paciente, reducir la velocidad de la perfusión al mínimo y administrar furosemida IV (0,5 mg/kg en niños; 40 mg en adultos). Vigilar al paciente de forma estrecha durante 30 minutos y evaluar una posible enfermedad subyacente cardiorrespiratoria o renal. Una vez estabilizado el paciente, reevaluar la necesidad de proseguir la perfusión. Si sigue siendo necesaria, reiniciarla reduciendo a la mitad la velocidad de perfusión y vigilar de forma estrecha al paciente., en especial en pacientes en riesgo, como niños con desnutrición grave, pacientes con paludismo grave, cardiopatía o anemia grave, pacientes mayores.
• Mantener una temperatura corporal normal.
• Si no se puede mantener la TA, ver Si los recursos lo permiten.

Anafilaxia

• Eliminar la exposición al agente causal.
• Administrar epinefrina (adrenalina) IM en la cara anterolateral del muslo. Utilizar la solución no diluida y una jeringuilla de 1 ml graduada en 0,01 ml[6]Citation 6.Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Rescuscitation Council UK. Updated 2021 [Accessed May 31 2023].
  https://www.resus.org.uk/sites/default/files/2021-05/Emergency%20Treatment%20of%20Anaphylaxis%20May%202021_0.pdf:
  • Niños menores de 6 meses: 0,1 a 0,15 ml.
  • Niños de 6 meses a 5 años: 0,15 ml.
  • Niños de 6 a 12 años: 0,3 ml.
  • Niños mayores de 12 añoslCitation l.En niños pequeños o prepúberes, administrar 0,3 ml de epinefrina. y adultos: 0,5 ml.

Repetir tras 5 minutos si no se produce una mejoría clínica o es insuficiente (hasta un total de 3 inyecciones IM).

• Controlar FC, TA, TLC y respuesta clínica.
• En caso de estridor, administrar epinefrina en nebulización: 0,5 mg/kg/dosis (máx. 5 mg) en 5 ml de cloruro de sodio al 0,9% durante 10 a 15 minutos.
• Si la SpO₂ es <94%, ventilar con ambú y mascarilla.
• Administrar un bolo de RL:
  • Niños: 10 ml/kg lo más rápido posible.
  • Adultos: 500 ml lo más rápido posible.

Repetir el bolo si los signos de una perfusión inadecuada se mantienen tras 15 minutos.

• Si el shock persiste tras 3 inyecciones IM de epinefrina, en particular si no se puede mantener la TA, ver Si los recursos lo permiten.
• Tras el tratamiento inicial con epinefrina y líquidos IV, algunos pacientes (p. ej., pacientes que necesitan seguir con el tratamiento tras 2 dosis de epinefrina IM o pacientes con asma o shock persistente) pueden beneficiarse de una corticoterapia breve. Cuando el paciente está estable, prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg (máx. 50 mg) una vez al día por la mañana durante 3 a 5 días. Utilizar un corticoesteroide IV únicamente si el paciente no puede recibir tratamiento oral.

Shock séptico

• Identificar el origen de la infección. Si es posible, tomar muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
• Fluidoterapia:
  • Niños y adolescentes menores de 15 años: solución de G5%-RL como fluidoterapia de mantenimiento (ver Anexo 1).
  • Adolescentes de 15 años y más y adultos: un bolo de 250 a 500 ml de RL lo más rápido posible.
• Tratamiento antibiótico:
  • Iniciar la antibioterapia en función del origen sospechado de la infección en la primera hora de atención al paciente[7]Citation 7.Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. 
    https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y (ver las tablas más abajo).
  • Si se desconoce el origen, administrar un antibiótico de amplio espectro que actúe contra las bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. Si es posible, tener en cuenta la epidemiología local (tasas y tipos de resistencia). Diferenciar infección comunitaria e infección nosocomial, ya que los patógenos y las tasas de resistencia pueden ser distintos. Simplificar el tratamiento antibiótico (para reducir el espectro) siempre que sea posible.
  • Reevaluar el tratamiento diariamente:
    • Si se dispone de los resultados del cultivo: adaptar el tratamiento en consecuencia.
    • Si se produce mejoría tras 24-48 horas: cambiar a la vía oral, aunque algunos focos (p. ej., meningitis) precisan un tratamiento IV prolongado.
    • Si no se produce mejoría tras 48-96 horas: contemplar la posibilidad de un patógeno resistentemCitation m.Por ejemplo: Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM), especies de Pseudomonas y bacterias gramnegativas con actividad de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)., en particular en pacientes inmunodeprimidos o que hayan recientemente estado hospitalizados o recibido antibióticos (en el último mes) y adaptar el tratamiento en consecuencia.

• Otras medidas para controlar la infección:
  • Si se sospecha de una infección relacionada con el catéter, introducir un nuevo catéter en otro lugar y retirar el antiguo.
  • Drenar los abscesos de tejidos blandos (ver Absceso cutáneo, Capítulo 10); irrigar y desbridar las heridas traumáticas. Derivar a un cirujano si es necesario para el desbridamiento, drenaje, alivio de la obstrucción, etc.
• Tratamiento de la fiebre: ver Fiebre, Capítulo 1.

 

Origen	Antibióticos	Alternativas(c)Citation c.Solo si el antibiótico de primera línea no está disponible o en pacientes alérgicos.
Cutáneo estafilococos, estreptococos(d)Citation d.Para las infecciones necrosantes, ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos, Capítulo 10.	cloxacilina (+ vancomicina si hay factores de riesgo de SARM(e)Citation e.Factores de riesgo de SARM: antecedentes de infección por SARM, hospitalización o uso de antibióticos recientes, infecciones cutáneas recurrentes, heridas crónicas, dispositivo invasivo, entornos con una tasa elevada de SARM.)	cefazolina(f)Citation f.No administrar en caso de alergia grave a los betalactámicos. (o vancomicina si hay factores de riesgo de SARM(e)Citation e.)
Pulmonar neumococos, H. influenzae	ceftriaxona + azitromicina (+ gentamicina si hay factores de riesgo de bacterias gramnegativas multirresistentes(g)Citation g.Factores de riesgo de bacterias gramnegativas multirresistentes: hospitalización en unidad de cuidados intensivos o uso de antibióticos recientes.)	clindamicina + ciprofloxacino + doxiciclina
Intestinal o biliar enterobacterias, bacterias anaerobias, enterococos	ceftriaxona + metronidazol (+ gentamicina si hay factores de riesgo de bacterias gramnegativas multirresistentes(g)Citation g.Factores de riesgo de bacterias gramnegativas multirresistentes: hospitalización en unidad de cuidados intensivos o uso de antibióticos recientes.) (+ ampicilina si el origen es biliar)	clindamicina + ciprofloxacino
Ginecológico estreptococos, gonococos, bacterias anaerobias, E. coli	ceftriaxona + metronidazol + azitromicina	clindamicina + gentamicina + azitromicina
Urinario enterobacterias, enterococos	ceftriaxona (+ amikacina si hay factores de riesgo de Pseudomonas(h)Citation h.Factores de riesgo de Pseudomonas: inmunodeficiencia, hospitalización o uso de antibióticos recientes, quemaduras o presencia de un dispositivo invasivo.)	meropenem (+ amikacina si hay factores de riesgo de Pseudomonas(h)Citation h.)
Sistema nervioso central	Ver Meningitis bacteriana, Capítulo 7
Otro o no determinado	ampicilina + gentamicina en niños	ceftriaxona o cloxacilina + amikacina en niños
	ceftriaxona (+ amikacina si hay factores de riesgo de Pseudomonas(h)Citation h.Factores de riesgo de Pseudomonas: inmunodeficiencia, hospitalización o uso de antibióticos recientes, quemaduras o presencia de un dispositivo invasivo.) en adultos	clindamicina + ciprofloxacino en adultos

Antibióticos	Niños mayores de 1 mes	Adultos
amikacina inyección IM o IV lenta en 3 minutos	15 mg/kg (máx. 1,5 g) una vez al día	15 mg/kg una vez al día
ampicilina perfusión IV en 30 minutos	50 mg/kg (máx. 2 g) cada 8 horas	2 g cada 6 a 8 horas (2 g cada 4 horas para la meningitis)
azitromicina VO (por sonda nasogástrica)	10 a 20 mg/kg (máx. 500 mg) una vez al día	500 mg a 1 g una vez al día
cefazolina inyección IV lenta en 3 minutos o perfusión IV en 30 minutos	25 mg/kg (máx. 3 g) cada 12 horas	2 g cada 8 horas
ceftriaxona inyección IV lenta en 3 minutos o perfusión IV en 30 minutos	80 mg/kg (máx. 4 g) una vez al día (100 mg/kg, máx. 4 g, una vez al día para la meningitis)	2 g una vez al día (2 g cada 12 horas para la meningitis)
ciprofloxacino VO (por sonda nasogástrica)	15 a 20 mg/kg (máx. 750 mg) cada 12 horas	500 a 750 mg cada 12 horas
ciprofloxacino perfusión IV en 60 minutos	10 mg/kg (máx. 400 mg) cada 8 horas	400 mg cada 8 a 12 horas
clindamicina perfusión IV en 30 minutos	10 mg/kg (máx. 600 mg) cada 8 horas	600 a 900 mg cada 8 horas
cloxacilina perfusión IV en 60 minutos	25 a 50 mg/kg (máx. 2 g) cada 6 horas	2 g cada 6 horas
doxiciclina VO (por sonda nasogástrica)	4,4 mg/kg (máx. 200 mg) el D1, luego 2,2 mg/kg (máx. 100 mg) cada 12 horas	200 mg el D1, luego 100 mg cada 12 horas
gentamicina inyección IM o IV lenta en 3 minutos	7,5 mg/kg una vez al día	5 mg/kg una vez al día
meropenem perfusión IV en 15 o 30 minutos	20 mg/kg (máx. 2 g) cada 8 horas	2 g cada 8 horas
metronidazol VO (por sonda nasogástrica)	10 mg/kg (máx. 500 mg) cada 8 horas	500 mg cada 8 horas
metronidazol perfusión IV en 30 minutos	10 mg/kg (máx. 500 mg) cada 8 horas	500 mg cada 8 horas
vancomicina perfusión IV en 60 a 240 minutos	15 mg/kg (máx. 500 mg) cada 6 horas	15 a 20 mg/kg (máx. 2 g) cada 12 horas

 

Shock cardiogénico

• Administrar RL con suma precaución y vigilar de forma estrecha la aparición de signos de hipervolemia:
  • Adultos: 100 a 250 ml en 30 minutos.
  • La administración posterior de líquidos debe basarse en una evaluación minuciosa del paciente, incluidos diuresis, estado mental y SpO₂.
• Los vasopresores son a menudo necesarios para mantener la TA, ver Si los recursos lo permiten.
• En caso de insuficiencia cardíaca aguda, ver Insuficiencia cardiaca del adulto, Capítulo 12.
• El manejo de las arritmias debe realizarse según las técnicas avanzadas de reanimación si es necesario y están disponibles.

Shock hipovolémico no hemorrágico

• Administrar RL:
  • Niños menores de 1 año: 30 ml/kg en 1 hora, luego 70 ml/kg en 5 horas.
  • Niños y adolescentes de 1 a 14 años: 30 ml/kg en 30 minutos, luego 70 ml/kg en 2,5 horas.
  • Adolescentes de 15 años y más y adultos: 250 a 500 ml lo más rápido posible (repetir una vez si es necesario), luego adaptarlo al estado del paciente administrando hasta 70 ml/kg en 2,5 horas.

Shock hipovolémico hemorrágico

Para prevenir la “tríada de la muerte” en trauma de hipotermia, acidosis y coagulopatía:

• Determinar el grupo sanguíneo y si es necesario transfundir lo antes posible:
  • Niños de menos de 20 kg: 20 ml/kg de sangre total.
  • Niños de 20 kg y más y adultos: una unidad de adulto de sangre total.

Repetir si es necesario.

• Si la sangre no está disponible de inmediato, administrar un bolo de RL con precaución (es decir, minimizar el uso del RL) mientras se espera la sangre:
  • Niños: 20 ml/kg lo más rápido posible.
  • Adultos: 250 a 500 ml lo más rápido posible.

Una vez esté disponible la sangre, interrumpir el RL y administrar únicamente sangre.

• Calentar al paciente (mantas, habitación caliente, líquidos IV calientes).
• Si el paciente acude en un plazo de 3 horas desde el traumatismo, administrar ácido tranexámico mediante inyección IV lenta (en 10 minutos):
  • Niños: 15 mg/kg (máx. 1 g).
  • Adultos: 1 g.

Luego iniciar de inmediato una segunda dosis administrada mediante perfusión IV en 8 horas.

• En caso de hemorragia puerperal, consultar la guía de MSF Essential obstetric and newborn care.
• Derivar a cirugía si es necesario.

Shock obstructivo

El manejo hasta ahora descrito solo proporciona una estabilización temporal. Tratar la causa o derivar para tratamiento etiológico:

• Embolia pulmonar: anticoagulación +/- trombolisis.
• Neumotórax a tensión: descompresión con aguja/toracostomía con el dedo, seguida de colocación de un tubo de drenaje torácico.
• Taponamiento cardíaco: punción pericárdica.