العضات واللدغات السامة

لدغات الحيّات (الأفاعي والثعابين) والتسمم

•  في أكثر من 50% من الحالات، لا يتم حقن السم (الزعاف) عند التعرض للدغات الحيات. في حالة حقن السم، تعتمد شدة التسمم على نوع الحية، وكمية السم المحقونة، وموضع اللدغة (اللدغات بالرأس والرقبة هي الأكثر خطورة) ووزن وعمر والحالة العامة للمصاب (أكثر خطورة لدى الأطفال).
• من النادر أن يتم التعرف على نوع الحية. مع ذلك، فإن مراقبة العلامات السريرية قد تساعد في توجيه التشخيص والتدبير العلاجي. يمكن التمييز بين متلازمتين رئيسيتين:
  •  الاضطرابات العصبية التي تتطور إلى شلل العضلات التنفسية والسبات (الغيبوبة). تشير إلى التسمم بلدغة حية عِربيدة (الصل الناشر (الكوبرا)، الحَرَّاش (المامبا)، الخ).
  •  الآفات الموضعية الممتدة (ألم شديد، التهاب مصحوب بوذمة ونخر) واضطرابات التخثر. تشير إلى التسمم بلدغة أفعى أو حية الحِرْبِشْ (الحية الصلالة (ذات الجرس)).

العلامات السريرية والتدبير العلاجي للدغات والتسمم موضحة في الجدول أدناه.

•  يعتمد التشخيص المبكر ومراقبة اضطرابات التخثر على إجراء اختبارات تجلط الدم الكامل في أنبوب جاف (عند وصول المريض، ثم كل 4-6 ساعات في اليوم الأول).
  يتم سحب عينة 2-5 مل من الدم الكامل، ثم الانتظار لمدة 30 دقيقة وفحص الأنبوب:
  • التجلط مكتمل: لا توجد اضطرابات التخثر
  •  التجلط غير مكتمل أو منعدم: توجد اضطرابات في التخثر، المتلازمة النزفية ^{أ Citation أ. قد يكون هناك تأخر كبير بين انخفاض عوامل التخثر (أقل من 30 دقيقة بعد اللدغة) وبين ظهور العلامات الأولى للنزف (بخلاف النزف في موضع اللدغة و/أو ظهور نفطات مصلية دموية)، التي قد تظهر بعد 3 أيام فقط من اللدغة. على العكس من ذلك، قد يزول النزف قبل عودة مؤشرات التخثر لطبيعتها}

في حالة وجود اضطرابات التخثر، يجب استمرار المراقبة مرة واحدة في اليوم حتى يعود التخثر إلى طبيعته.

• يعتمد علاج مسببات المرض على تطبيق المصل المضاد للسمم (الزعاف)، فقط في حال وجود العلامات السريرية للتسمم أو اضطرابات التخثر.
  تعد الأمصال المضادة للسمم فعالة، لكنها نادرًا ما تكون متوافرة (التحقق من توافرها محليًا) بجانب صعوبة حفظها وتخزينها. يجب تطبيق المصل المضاد للسمم بأسرع وقت ممكن: عبر التسريب الوريدي (ضمن محلول كلوريد الصوديوم 0.9%) في حال استخدام مصل غير منقى بشكل جيد؛ وبالحقن الوريدي البطيء في حالة التسمم الشديد في حال كان المصل منقى بشكل جيد. يتم تكرار تطبيق المصل المضاد للسمم بعد 4 أو 6 ساعات في حال استمرار أعراض التسمم.

• بالنسبة للمرضى الذين لا يطهرون أعراضًا (لدغات بدون علامات التسمم مع تخثر طبيعي)، يجب استمرار المراقبة لمدة 12 ساعة على الأقل (يفضل 24 ساعة).

العلامات السريرية والعلاج

• فقط في حالة وجود دليل سريري على العدوى: يتم نزح أي خراج؛ أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (كو-أموكسيكلاف) لمدة 7-10 أيام في حالة التهاب الهلل.
  تعد الإصابة بالعدوى نادرة بشكل نسبي، وغالبًا ما تكون مرتبطة بالعلاجات التقليدية (الشعبية) أو عدوى المستشفيات بعد إجراء جراحة غير ضرورية أو سابقة لأوانها.

لدغات العقارب والتسمم

• في معظم الحالات، تسبب اللدغة آثارًا موضعية تشمل: الألم، الوذمة، الحُمامي. يتضمن التدبير العلاجي الراحة التامة، تنظيف الجروح، مسكنات الألم الفموية، والوقاية من الكزاز (انظر الكزاز (التيتانوس)، الفصل 7).
  بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الألم الشديد، ترشيح مخدر موضعي (ليدوكايين 1%) في المنطقة المحيطة باللدغة. مراقبة المريض لمدة 12 ساعة.
•  تظهر علامات معممة في حالة التسمم الشديد: ارتفاع ضغط الدم، فرط الإلعاب (إفراز اللعاب)، فرط التعرق، فرط الحرارة، الإقياء، الإسهال، ألم العضلات، صعوبة التنفس، الاختلاجات؛ وبشكل نادر الصدمة.
• علاج مسببات المرض:

يعد استخدام المصل المضاد للسمم (الزعاف) محل جدل (معظمها ليست فعالة للغاية، قد يتم تحملها بشكل سيء بسبب التنقية بشكل غير كاف).
في الممارسة العملية، في البلدان التي يكون فيها التسمم بلدغات العقارب شديدًا (شمال إفريقيا، الشرق الأوسط، أمريكا الوسطى ومنطقة الأمازون)، التحقق من توافر الأمصال المضادة للسمم محليًا واتباع التوجيهات الوطنية.
تعد شروط التطبيق هي شدة التسمم، عمر المريض (أكثر شدة لدى الأطفال)، والوقت المنقضي منذ اللدغة. يجب ألا يتجاوز هذا الوقت 2-3 ساعات. في حال كان الوقت المنقضي أكثر من ساعتين أو 3 ساعات، تكون فائدة المصل المضاد للسمم أقل مقارنة بخطورة حدوث تفاعل تأقي (على العكس من التسمم بلدغات الحيّات).

• علاج الأعراض:
  • في حالة الإقياء أو الإسهال أو فرط التعرق: الوقاية من التجفاف (أملاح الإمهاء الفموي)، خاصة لدى الأطفال.
  • في حالة ألم العضلات: غلوكونات الكالسيوم 10% بالحقن الوريدي البطيء (للأطفال: 5 مل لكل حقنة، للبالغين: 10 مل لكل حقنة، يتم حقنها خلال 10-20 دقيقة).
  • في حالة الاختلاجات: يمكن استخدام ديازيبام بحذر؛ تزداد خطورة حدوث الخمود التنفسي لدى امرضى التسمم (انظر الاختلاجات، الفصل 1).

لدغات العناكب والتسمم

• يقتصر العلاج عادةً على تنظيف الجرح، الراحة التامة، مسكنات الألم الفموية، والوقاية من الكزاز (انظر الكزاز (التيتانوس)، الفصل 7).
•  تعد حالات التسمم الشديدة نادرة. يمكن التمييز بين متلازمتين رئيسيتين:
  •  المتلازمة السامة للعصب (العنكبوت الأرملة السوداء): ألم عضلي شديد، تسرع القلب، ارتفاع ضغط الدم، غثيان، إقياء، صداع، فرط التعرق. تتطور العلامات لمدة 24 ساعة ثم تزول بشكل تلقائي خلال عدة أيام.
  •  المتلازمة النخرية (العنكبوت البُنيّة المُهمَلة): آفات نسيجية موضعية، نخر وتقرح محتملين؛ علامات معممة بسيطة (حمى، نوافض، توعك وإقياء) التي عادة ما تزول خلال عدة أيام. في حال وجوده، قد يكون انحلال الدم في بعض الأحيان مهددا للحياة.

بالإضافة إلى التدابير العامة المذكورة أعلاه، يتضمن العلاج تطبيق غلوكونات الكالسيوم 10% بالحقن الوريدي البطيء في حالة التقلصات العضلية (للأطفال: 5 مل لكل حقنة، للبالغين: 10 مل لكل حقنة، يتم حقنها خلال 10-20 دقيقة).
لا يوصى بإجراء بضع (شق) وإنضار الأنسجة النخرية (غير مفيد، قد يعوق الالتئام).

لدغات غشائيات الأجنحة (نحل العسل والزنابير والدبابير)

•  العلاج الموضعي: إزالة الزُبانَة (الإبرة) (النحلة)؛ التنظيف باستخدام الماء والصابون؛ كالامين غسول في حال كانت مثيرة للحكة (للأطفال والبالغين: يطبق على شكل طبقة رقيقة 3-4 مرات في اليوم).
•  مسكنات الألم في حال الضرورة (باراسيتامول الفموي).
•  في حالة التفاعل التأقي:

إيبينفرين (أدرينالين) بالحقن العضلي
يستخدم المحلول غير الممدد (1ملغ/مل = 1:1000) محقنة سعة 1مل مدرجة بـ 0.01 مل:
للأطفال بعمر أقل من 6 سنوات: 0.15 مل
للأطفال بعمر 6-12 سنة: 0.3 مل
للأطفال بعمر أكبر من 12 سنة والبالغين: 0.5 مل

لدى الأطفال، في حال عدم توافر محقنة سعة 1 مل، يستخدم المحلول الممدد: 1 ملغ من الإيبينفرين ضمن 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% من أجل الحصول على محلول بتركيز 0.1 ملغ/مل (1:10 000):
للأطفال بعمر أصغر من 6 سنوات: 1.5 مل.
للأطفال بعمر 6-12 سنة: 3 مل.

يتم التكرار مرة ثانية بعد 5 دقائق في حال عدم التحسن السريري.

بالنسبة للمرضى المصابين بوهط دوراني أو الذين تتدهور حالتهم برغم إعطائهم إيبينفرين بالحقن العضلي، يجب استخدام إيبينفرين الوريدي (للجرعات، انظر الصدمة التأقية، الفصل 1).