14.4 Mesures environnementales


Les mesures environnementales visent à réduire la concentration de gouttelettes infectieuses en suspension dans l'air.

14.4.1 Ventilation

La ventilation (remplacement de l'air intérieur par de l'air extérieur) est le moyen le plus efficace de réduire la concentration de M. tuberculosis dans l'air et par conséquent, le risque de transmission.

L'OMS recommande un taux de ventilation minimum de 12 changements d'air par heure (CAH)6 dans les zones où la transmission de la TB est susceptible de se produire. Se référer à l'Annexe 17 pour la mesure des CAH.

Une ventilation efficace peut être obtenue par des moyens naturels (assisté ou non) ou mécaniques.

Ventilation naturelle
La ventilation naturelle, en particulier transversale ou traversante (fenêtres et portes situées sur des façades opposées), est la méthode qui présente le meilleur rapport coût-efficacité. La ventilation s’effectue en ouvrant les fenêtres et les portes donnant sur l’extérieur (si les conditions climatiques le permettent). Les portes intérieures restent fermées de manière à diriger l’air vers l’extérieur et non vers l’intérieur.
Aménager des espaces ombragés pour que les patients, accompagnants et visiteurs puissent rester à l'extérieur pendant la journée.
Les cheminées ou turbines de ventilation placées sur les toits peuvent aussi améliorer la ventilation naturelle en dirigeant l'air de la pièce vers l'extérieur. Par ailleurs, des ventilateurs peuvent être utilisés si le débit naturel du vent est lent (ventilation naturelle assistée).

Ventilation mécanique
Si la ventilation naturelle n’est pas suffisante, p.ex. sous les climats froids, la ventilation mécanique centrale doit être envisagée. Elle repose sur l'utilisation d’équipements pour maintenir une différence de pression entre deux zones, afin de faire rentrer de l’air dans une pièce et de le chasser vers l'extérieur. Un entretien permanent et rigoureux du matériel est nécessaire, ce qui la rend coûteuse et difficile à mettre en place et à utiliser.

Pour les avantages et inconvénients des différentes techniques de ventilation, se référer à l’Annexe 18.

14.4.2 Considérations architecturales

Le contrôle de la transmission aérienne du bacille doit toujours être pris en compte lors de la planification/construction ou modification d’une structure de santé :
– Concevoir et aménager le bâtiment en maximisant la ventilation naturelle (assistée ou non) et l’ensoleillement. Les salles d'attente doivent être ouvertes sur trois côtés. Eviter les couloirs internes avec les portes des chambres et des salles s’ouvrant sur ces couloirs. Au contraire, les portes doivent s'ouvrir sur des couloirs extérieurs, à l’air libre lorsque le climat le permet.
– Réserver des zones spécifiques (en plein air, cabine de collecte des crachats, etc.) aux procédures à risque élevé de transmission (p.ex. prélèvement de crachats, induction de l'expectoration.
– Organiser la circulation des patients de manière à ne pas mettre en contact des patients vulnérables et des patients contagieux (p.ex. salles d'attente séparées pour les différentes cohortes, un patient par chambre dans un hôpital). Lors de la conception d'un nouveau service TB, prévoir de nombreuses chambres seules ou des chambres communes de petite taille (2 à 4 lits) pour faciliter la séparation des différentes cohortes de patients. Les hôpitaux généraux doivent également avoir des chambres seules pour les cas suspects de TB et les patients contagieux.

La réhabilitation des structures existantes afin d’améliorer la ventilation naturelle peut être une option plus économique que l’installation d’un système coûteux comme la ventilation mécanique centralisée.

14.4.3 Désinfection de l'air par les ultraviolets

Des lampes à UV1 peuvent être utilisées lorsque la ventilation est inadéquate dans les zones à risque élevé de transmission. S'il est correctement conçu, installé, utilisé et entretenu, un système de désinfection de l'air par les UV, combiné à une ventilation de 6-12 CAH, produit le même effet que 10-25 CAH7.

Pour plus d’informations sur les lampes à UV, se référer à l’Annexe 19.
– Les contraintes liées à l’utilisation des lampes UV sont :
• Expertise pour réaliser l’installation et les tests d’irradiation ;
• Contrôle et entretien régulier ;
• Electricité, taux d’humidité inférieur à 70%, bon brassage d’air.
– Les dangers potentiels sont : lésions oculaires ou cutanées transitoires en cas de surexposition, intoxication par le mercure (bris ou mauvaise manipulation de la lampe).

14.4.4 Zones justifiant des précautions particulières

Recueil des crachats
Installer la zone de recueil des crachats à l’extérieur de préférence où les bacilles sont naturellement dispersés par le vent, plutôt que dans un lieu clos où ils sont fortement concentrés.
Pour les régions froides, le recueil des crachats peut être réalisé dans une pièce très ventilée (au moins 20 CAH) ou bien ventilée (au moins 12 CAH) et équipée de lampes UV.
Sinon, utiliser un petit local (1 m2), muni d’une seule porte en verre sur l’extérieur. Entre chaque patient, garder la porte grande ouverte pendant 5 minutes. La dimension réduite du local facilite le renouvellement de l’air.

Laboratoire
Tous les laboratoires doivent faire l’objet d’une évaluation des risques. Les mesures de prévention de la transmission doivent être adaptées en conséquence. Dans tous les cas, l'accès aux laboratoires TB doit être limité.
L’utilisation d’un poste de travail ventilé (Annexe 7) est fortement recommandée pour la préparation des crachats (microscopie et test Xpert). Des ESM de classe II sont nécessaires pour effectuer des cultures.
Le laboratoire doit être équipé de surfaces de travail faciles à nettoyer et à désinfecter (éviter le bois) et de grandes fenêtres qui laissent entrer la lumière et facilitent la ventilation naturelle si le laboratoire n’est as équipé d’une ventilation mécanique.
Utiliser des filtres à eau pour éviter la contamination par des mycobactéries saprophytes parfois présentes dans l’eau.



Footnotes
Ref Notes
1

Les UV inactivent le bacille. La lumière naturelle sèche les gouttelettes mais n’inactivent pas le bacille.