9.4 Suivi des patients sous traitement de première ligne


Les patients sont suivis pendant toute la durée du traitement. Le suivi comprend notamment l’évaluation des résultats du traitement, l’adaptation du traitement si nécessaire, la détection et la prise en charge des effets indésirables et des problèmes d’adhérence.

9.4.1 Consultations cliniques

Leur fréquence dépend de l’état clinique du patient et de son évolution. En moyenne, pour un patient traité en ambulatoire sans problèmes particuliers, il est recommandé d’organiser une consultation chaque semaine le premier mois, une semaine sur deux le deuxième mois, puis une fois par mois les mois suivants.

Le patient doit être pesé à chaque visite et les posologies adaptées si nécessaire.

Le patient doit être interrogé sur d’éventuels effets indésirables à chaque consultation.

Les visites doivent coïncider avec les contrôles bactériologiques lorsqu’il y a lieu. En cas de TBEP, le suivi clinique est essentiel. La résolution des symptômes et un gain de poids sont des éléments importants pour évaluer la réponse au traitement.

9.4.2 Examens bactériologiques

Pour les TBEP, la microscopie des crachats n’est réalisée qu’en cas d’apparition de signes pulmonaires.

En cas de TBP, le calendrier des contrôles est le suivant :

Frottis de fin de phase d’attaque

L’examen est réalisé chez tous les patients (qu’ils soient initialement frottis positif ou négatif) à la fin du 2e mois (nouveaux patients) ou à la fin du 3e mois (patients en retraitement).

Si le frottis est négatif, débuter la phase d’entretien.

Si le frottis est positif :

Xpert
disponible

Rechercher une résistance à la rifampicine :

Xpert RIF− : débuter la phase d’entretien avec les anti-TB de première ligne pendant un mois puis refaire un frottis.

Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR (Chapitre 10), réaliser une culture-ATBG et adapter le traitement en fonction des résultats.


Xpert
non
disponible

Patients initialement frottis positif :
Débuter la phase d’entretien et refaire un frottis un mois plus tard. Chez la plupart des patients, le frottis sera négatif (chez les patients initialement fortement bacillifères, il est possible de retrouver des bacilles morts dans les expectorations en fin de phase d’attaque mais cette probabilité est plus faible un mois plus tard).
Chez les patients frottis positif au 3e mois (nouveaux patients) ou au 4e mois (patients en retraitement), réaliser une culture-ATBG. En cas de détérioration clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant l’ATBG.
Si l’ATBG montre une résistance, adapter le traitement en fonction des résultats.

Patients initialement frottis négatif :
Suspecter un échec thérapeutique ; réaliser une culture-ATBG. En cas de détérioration clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant l’ATBG.
Si l’ATBG montre une résistance, adapter le traitement en fonction des résultats.

Frottis de milieu de phase d’entretien

Si le patient est frottis négatif à la fin du 4e mois (nouveaux patients) ou à la fin du 5e mois (patients en retraitement), poursuivre le traitement jusqu’à son terme.

La découverte d’un frottis positif à la fin du 4e mois (du 5e mois pour les patients en retraitement) correspond à la définition standard d’un “échec thérapeutique”.

Il faut toutefois être prudent quant à la définition d’un échec basée uniquement sur la microscopie : un frottis positif peut être dû à la présence de bacilles morts, en particulier chez des patients initialement fortement bacillifères.

Toujours s’efforcer de confirmer l’échec par :
– Une culture rapide ;
– Un examen clinique (si la culture n’est pas disponible, l’examen clinique est suffisant).

Si la culture est négative et l’évolution clinique favorable : un frottis positif à lui seul au 4e ou 5e mois n’indique pas obligatoirement un échec thérapeutique. Si l’on considère qu’il est très probable que le patient ne soit pas en échec malgré un frottis positif, poursuivre le traitement et renouveler toutes les deux semaines l’examen clinique, les frottis et cultures, jusqu’à la guérison.

Le test Xpert MTB/RIF (ou une autre méthode moléculaire) ne doit pas être utilisé pour surveiller la réponse au traitement. Toutefois, il peut être utile pour détecter une résistance à la rifampicine en cas de frottis positif au cours du suivi, ce qui rendrait le traitement inefficace.

Frottis de fin de phase d’entretien

La microscopie des crachats réalisée à la fin du 6e mois (nouveaux patients) ou du 8e mois (patients en retraitement) contribue à déterminer le résultat final du traitement. Pour les définitions des résultats de traitement, se référer au Chapitre 17.

9.4.3 Entretien d’information au patient/consultations d’adhérence

Le clinicien qui pose le diagnostic et prescrit le traitement doit informer le patient sur sa maladie et sa prise en charge. Toutefois, cet entretien initial ne suffit pas à s’assurer que toutes les informations ont été fournies et intégrées.

Il est recommandé d’organiser :
– En début de traitement : 2 entretiens consacrés à l’information du patient (l’un pour l’informer, le second pour vérifier que les informations sont assimilées) ;
– En fin de phase d’attaque : un entretien destiné à expliquer les changements de traitement liés au changement de phase ;
– Tout au long du traitement, à chaque consultation : un entretien permettant d’évaluer et de favoriser l’adhérence.

Se référer au Chapitre 13 pour plus d’informations sur l’adhérence et le soutien au patient.

Si le nombre de patients est important, il peut être justifié d’avoir du personnel spécifiquement affecté à cette tâche.

9.4.4 Calendrier de suivi des patients

Voir référence 1

Nouveaux patients sous traitement de première ligne de 6 mois

Mois

0

1

2

3

4

5

6

Consultations cliniquesa

* * *

* *

*

*

*

*

*

Suivi bactériologiqued

*


*


*b,c


*

Adhérence

* * *

* *

*

*

*

*


a. Si l’état clinique du patient se détériore ou ne s’améliore pas, rechercher une résistance par un ATBG ou un
test moléculaire.
b. Un frottis positif ou une culture positive au 4e mois ou après le 4e mois est défini comme un “échec thérapeutique” et nécessite un nouvel enregistrement en tant que “patient précédemment traité” ainsi qu’une modification du traitement (Section 9.1.2).
c. Il n’est pas nécessaire de réaliser un frottis après le 2e mois si une confirmation bactériologique n’a pas été obtenue en début de traitement, que le frottis était négatif au 2e mois et que le patient s’améliore cliniquement.
d. Le suivi bactériologique n’est pas nécessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspectée.

Patients en retraitement de première ligne de 8 mois

Mois

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Consultations cliniquesa

* * *

* *

*

*

*

*

*

*

*

Suivi bactériologiqued

*



*b


*c



*

Adhérence

* * *

* *

*

*

*

*

*

*

*

a. Si l’état clinique du patient se détériore ou ne s’améliore pas, rechercher une résistance par un ATBG ou un test moléculaire.
b. En cas de frottis positif au 3e mois, réaliser un ATBG ou un test moléculaire.
c. Un frottis positif ou une culture positive au 5e mois ou après le 5e mois est défini comme un “échec thérapeutique” et nécessite un nouvel enregistrement en tant que “patient précédemment traité” ainsi qu’une modification du traitement (Section 9.1.2).
d. Le suivi bactériologique n’est pas nécessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspectée.