Annexe 12. Adaptation des posologies chez l’insuffisant rénal

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Sommaire

    Mise à jour : Janvier 2022

     

    12.1 Valeurs normales de la clairance de la créatinine (Clcr)

    Chez la femme : 88-128 ml/minute
    Chez l’homme : 97-137 ml/minute

    12.2 Estimation de la Clcr (méthode de Cockcroft-Gault)

    12.2.1 Si la créatinine sérique est en µmol/litre

        Poids (kg) x (140 – âge) x (constante)
    –––––––––––––––––––––––––––––––––––––
           Créatinine sérique (μmol/litre)

     

    Constante = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme.

    12.2.2 Si la créatinine sérique est en mg/dl

            Poids (kg) x (140 – âge)
    –––––––––––––––––––––––––––––
      72 x créatinine sérique (mg/dl)

     

    Pour les femmes, le résultat doit être multiplié par 0,85.

     

    Exemple (calcul avec une créatinine sérique en µmol/litre) a Citation a. Utiliser si possible un calculateur pour éviter les erreurs, p. ex. :
    https://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation
    :
    Patiente sous cyclosérine (Cs), 50 kg, 46 ans, créatinine sérique = 212 µmol/litre

    • Étape 1 - Calculer la Clcr
      50 x (140 – 46) x 1,04 = 4888
      4 888 ÷ 212 = 23,1
      Pour cette patiente, la Clcr est 23,1 ml/minute.
    • Étape 2 - La Clcr est < 30, donner 250 mg de Cs une fois par jour ou 500 mg 3 fois par semaine.
    • Étape 3 - Ajuster la posologie des autres médicaments selon le tableau suivant.

    12.2.3 Patients en surpoids ou obèses

    Pour les patients en surpoids (IMC > 25) ou obèses (IMC > 30), utiliser le poids corporel idéal (PCI) plutôt que le poids réel pour éviter de surestimer de la Clcr.

     

    Le PCI est calculé en tenant compte de la taille du patient b Citation b. Utiliser si possible un calculateur pour éviter les erreurs, p. ex. : 
    https://www.mdcalc.com/ideal-body-weight-adjusted-body-weight
    :
    Chez la femme (kg) = 45,4 + 0,89 (taille en cm – 152,4)
    Chez l'homme (kg) = 49,9 + 0,89 (taille en cm – 152,4)

     

    Exemple :
    Femme 70 kg et 160 cm (IMC = 27,3, c.-à-d. surpoids)
    45,4 + 0,89 (160 – 152,4) = 45,4 + 0,89 (7,6) = 45,4 + 6,76 = 52,2
    Le PCI de la patiente est 52,2 kg.

    12.3 Posologies des antituberculeux chez l’insuffisant rénal

    Médicaments

    Dose et fréquence en cas de Clcr < 30 ml/minute

    H

    Pas de changement

    R

    Pas de changement

    Z

    25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

    E

    15-25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

    Rfb

    Pas de changement

    Mfx

    Pas de changement

    Lfx

    750-1000 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

    Bdq (a) Citation a. Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (données limitées).

    Pas de changement

    Lzd

    Pas de changement

    Cfz

    Pas de changement

    Cs (b) Citation b. Surveiller étroitement l’apparition de signes de neurotoxicité. 

    250 mg une fois par jour ou 500 mg 3 fois par semaine

    Dlm (a) Citation a. Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (données limitées).

     Pas de changement

    Ipm/Cln

    750 mg toutes les 12 heures (si Clcr 20-40 ml/min)
    500 mg toutes les 12 heures (si Clcr < 20 ml/min)

    Mpm

    750 mg toutes les 12 heures (si Clcr 20-40 ml/min)
    500 mg toutes les 12 heures (si Clcr < 20 ml/min)

    Am (c) Citation c. Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (augmentation du risque de néphrotoxicité et d’ototoxicité).

    12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine

    S (c) Citation c. Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (augmentation du risque de néphrotoxicité et d’ototoxicité).

    12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine

    Eto ou Pto

    Pas de changement

    PAS (d) Citation d. Éviter les formulations de PAS sodium chez les patients atteints de maladie rénale sévère (risque de surcharge en sel).

    4 g 2 fois par jour

    Hh 

    Pas d’information

    Amx/Clv (e) Citation e. Au cas par cas, envisager une administration en une prise par jour (p. ex. 500/125 mg toutes les 24 heures) si la CrCl est < 10 ml/minute.

     Pas de changement

    P

    Pas de changement

    Pa

    Pas d’information

    Notes
    • (a) Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (données limitées).
    • (b)Surveiller étroitement l’apparition de signes de neurotoxicité. 
    • (c) Utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients dialysés (augmentation du risque de néphrotoxicité et d’ototoxicité).
    • (d)Éviter les formulations de PAS sodium chez les patients atteints de maladie rénale sévère (risque de surcharge en sel).
    • (e)Au cas par cas, envisager une administration en une prise par jour (p. ex. 500/125 mg toutes les 24 heures) si la CrCl est < 10 ml/minute.