ارتفاع ضغط الدم الأساسي لدى البالغين

يُعرَف ارتفاع ضغط الدم (أو فرط ضغط الدم) بارتفاع ضغط الدم عند الراحة المستمر طوال الوقت، مثل عند قياسه 3 مرات خلال 3 استشارات منفصلة على مدار فترة ثلاثة أشهر.
يُعرَف ارتفاع ضغط الدم الأساسي بارتفاع ضغط الدم مجهول السبب (الغالبية العظمى من الحالات).

يقدر معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم الأساسي لدى البالغين بعمر 25 سنة فأكبر على مستوى العالم بحوالي 40%. ^{[1] Citation 1. World Health Organization. Media center. High blood pressure: a public health problem, 2018
http://www.emro.who.int/media/world-health-day/public-health-problem-factsheet-2013.html [Accessed 12 September 2018]}

قد تكون المضاعفات الخطيرة لارتفاع ضغط الدم حادة (الاعتلال الدماغي بارتفاع ضغط الدم، فشل الجانب الأيسر للقلب، الفشل الكلوي الحاد) أو متأخرة أي تحدث بعد فترة طويلة من عدم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم (السكتة، داء القلب الإقفاري (بنقص التروية)، داء الشرايين المحيطية، القصور الكلوي المزمن).

بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الحملي (المحدث بالحمل)، راجع دليل الرعاية التوليدية الأساسية ورعاية حديثي الولادة، منظمة أطباء بلا حدود.

العلامات السريرية

•  عتبات ارتفاع ضغط الدم:

•  يُعرَف ارتفاع ضغط الدم الشديد بوجود تلف خطير في عضو انتهائي بصورة أكبر من قراءة قياس ضغط الدم:
  •  نوبة فرط الضغط (ارتفاع ضغط الدم) غير المصحوبة بمضاعفات:
    ضغط الدم الانقباضي ≥ 180 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي مع بعض الأعراض (صداع متوسط الشدة، رعاف، دوخة، طنين بالأذن، عوائم على العين) لكن بدون أية علامة على تلف عضو انتهائي؛
  •  ارتفاع ضغط الدم الطارئ:
    ضغط الدم الانقباضي ≥ 180 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 110 ملم زئبقي مع علامات تلف عضو انتهائي:
    •  صداع شديد، غثيان/إقياء، تخليط، اختلاجات، سبات (غيبوبة) في حالة الاعتلال الدماغي بارتفاع ضغط الدم.
    •  ضيق النفس، ألم الصدر في حالة فشل القلب أو إقفار (نقص تروية) القلب.
    • نبض القلب سريع و/أو غير منتظم في حالة فشل القلب.
    •  انقطاع البول، قلة البول في حالة القصور الكلوي.
•  يجب التركيز عند أخذ التاريخ المرضي والفحص السريري على:
  •  الأدوية التي يتم استعمالها والتي قد تسبب في ارتفاع ضغط الدم أو تفاقمه. ^{أ Citation أ. يجب الأخذ بعين الاعتبار ارتفاع ضغط الدم الثانوي الناجم عن الأدوية التي يتم استعمالها، خاصة مضادات الالتهاب اللاستيرويدية، الكورتيكوستيرويدات، أفيونيات المفعول، الأدوية الإستروجينية البروجستيرونية المفعول الفموية، الخ. يكون العلاج في تلك الحالة هو إيقاف أو استبدال الدواء المسبب.}
  •  العلامة أو العلامات العصبية البؤرية التي تشير للسكتة.
  •  الأمراض المصاحبة وعوامل الخطورة: فشل القلب، السكري، القصور الكلوي؛ الإفراط في التدخين أو شرب الكحوليات، الوزن الزائد (مؤشر كتلة الجسم ≥ 25)، الخ.

الفحوص اللاسريرية

• اختبار الدم: مخطط رحلاني (خاصة مستويات البوتاسيوم المصلية)، الكرياتينين المصلي.
•  الفحوص المختبرية الضرورية الأخرى تبعًا للأمراض المصاحبة (مثل السكري).
• مخطط كهربية القلب ومخطط صدى القلب للتحقق من علامات فشل القلب أو مرض تاجي أو اضطراب النظم.

العلاج طويل الأمد

•  الهدف من العلاج هو خفض ضغط الدم. مستويات ضغط الدم المستهدفة هي:
  •  ضغط الدم الانقباضي < 140 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي < 90 ملم زئبقي
  • ضغط الدم الانقباضي < 140 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي < 80 ملم زئبقي لدى مرضى السكري
  •  ضغط الدم الانقباضي < 150 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطيّ < 90 ملم زئبقي لدى المرضى بعمر > 80 سنة
•  لدى المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الطفيف (ضغط الدم الانقباضي ≥ 140 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 90 ملم زئبقي) غير المصحوب بالاضطرابات القلبية الوعائية أو السكتة أو السكري المرتبطة، يتم البدء بتغيير نمط الحياة والنظام الغذائي.
•  يتم استعمال العلاج الدوائي في الحالات التالية:
  •  ضغط الدم الانقباضي ≥ 160 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 100 ملم زئبقي.
  •  ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالاضطرابات القلبية الوعائية أو السكتة أو السكري.
  •  ارتفاع ضغط الدم الذي لا يمكن التحكم به عبر تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي بمفرده.

تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي

يوصى به لجميع مرضى ارتفاع ضغط الدم:

•  تقليل مدخول السعرات الحرارية والملح.
• ممارسة الأنشطة البدنية بشكل منتظم.
• فقدان الوزن في حال كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 25.
•  الإقلاع عن التدخين وشرب الكحوليات.

العلاج الدوائي

يتم البدء بمعالجة أحادية الدواء. يمكن اختيار فئة واحدة من الفئات الأربع لخافضات ضغط الدم كخط العلاج الأول، تبعًا لسمات المريض (مثل العمر، موانع الاستعمال، إلخ). لأخذ العلم:

لدى المرضى غير المصابين بأمراض مصاحبة، يتم البدء بمدر البول الثيازيدي وقياس ضغط الدم بعد 4 أسابيع من العلاج.
في حال عدم تحسن الحالة بعد 4 أسابيع برغم تناول العلاج بشكل صحيح، يتم إضافة دواء آخر خافض لضغط الدم.

بعد مرور 4 أسابيع من المعالجة ثنائية الأدوية، يتم إعادة تقييم الحالة. في حال ظل ضغط دم المريض مرتفعًا للغاية، يجب الأخذ بعين الاعتبار المعالجة ثلاثية الأدوية.

لدى مرضى السكري، في حال عدم تحسن الحالة بعد 4 أسابيع من العلاج بمثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين برغم تناوله بشكل صحيح، يتم إضافة محصر لقنوات الكالسيوم.

لدى مرضى اضطراب القلب (فشل القلب أو مرض القلب التاجي)، عادةً ما تكون المعالجة ثنائية الأدوية ضرورية من البداية (مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين + محصر لمستقبلات بيتا).

الترصد والمراقبة

الترصد المختبري

وفقًا للعلاج (مدر البول، مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، الخ): مخطط رحلاني والكرياتينين المصلي كل 6-12 شهر.

المراقبة السريرية

• الاستشارة كل 3 أشهر (قياس ضغط الدم، الوزن)، ثم كل 6 أشهر، ثم تحديد تكرار الاستشارة لكل حالة على حدة تبعًا لسمات المريض.
•  التدبير العلاجي للأمراض المصاحبة (مثل السكري).

تثقيف المرضى

•  تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي
• الامتثال العلاجي: يجب عدم إيقاف العلاج بشكل مفاجئ، خاصةً في حال تناول محصر لمستقبلات بيتا (خطورة حدوث توعك، ذبحة).
•  الاستشارة في حالة حدوث رعاف، طنين بالأذن، عوائم على العين؛ التأثيرات الجانبية للعلاج (مثل السعال مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خلل في وظيفة الانتصاب (الانتعاظ) مع محصرات مستقبلات بيتا، الوذمة مع محصرات قنوات الكالسيوم).

علاج نوبة فرط الضغط (ارتفاع ضغط الدم)

نوبات فرط الضغط (ارتفاع ضغط الدم) غير المصحوبة بمضاعفات

تعد الأكثر شيوعًا. يجب طمأنة المريض وإلزامه بالراحة. ويجب قياس ضغط الدم بعد بضعة أيام من أجل بدء العلاج أو تعديله.

ارتفاع ضغط الدم الطارئ

يجب العلاج في وحدة الرعاية المركزة.

•  الاعتلال الدماغي بارتفاع ضغط الدم:

الهدف هو تقليل ضغط الدم بمقدار 10-15% خلال الساعة الأولى بدون تقليله بمقدار يزيد عن 25% خلال 24 ساعة الأولى.

لابيتالول الوريدي (يمنع استعماله لدى مرضى الربو ^{ب Citation ب. لدى مرضى الربو، هيدرالازين الوريدي: 5-10 ملغ تمدد ضمن 10 مل من محلول كلوريد صوديوم 0.9% ويتم تطبيقها بالحقن الوريدي البطيء، يتم تكرار الجرعة بعد 20-30 دقيقة في حال الضرورة} ):

20 ملغ خلال دقيقة واحدة على الأقل. يتم تطبيق جرعة أخرى بعد 10 دقائق في حال عدم انخفاض ضغط الدم. في حال الضرورة، يتم تطبيق جرعات 40 ملغ كل 10 دقائق حتى السيطرة على ارتفاع ضغط الدم (بحد أقصى للجرعة الإجمالية 300 ملغ).

•  السكتة: يجب عدم محاولة تقليل ضغط الدم خلال 3 أيام الأولى ما لم يكن ضغط الدم الانقباضي ≥ 220 ملم زئبقي و/أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 120 ملم زئبقي (في هذه الحالة، يتم تطبيق لابيتالول).
•  الوذمة الرئوية الحادة: انظر فشل القلب الحاد.