1.3 المشيمة المُنْزاحة

Select language:
المحتويات

    انغراس غير طبيعي (شاذ) للمشيمة في القطعة الرحمية السفلية، وليس في قاع الرحم.

    تعد عوامل الخطورة الرئيسية لحدوث المشيمة المُنْزاحة هي تعدد الولادات وسابقة الولادة بالجراحة القيصرية.

    يرتفع معدل وفيات الأمهات والأجنة وخطورة حدوث النزف التالي للولادة حتى مع توافر الظروف الجيدة (إمكانية نقل الدم، والتجهيزات الجراحية عالية الجودة).

    1.1.3 الأنماط المختلفة للمشيمة المُنْزاحة

    هناك 4 أنماط من المشيمة المُنْزاحة:

    • المشيمة المُنْزاحة الكليّة (الشكل 3. 1أ)، حيث تغطي المشيمة الفوهة الداخلية لعنق الرحم بشكل كلي.
    • المشيمة المُنْزاحة الجزئية، حيث تغطي المشيمة الفوهة الداخلية لعنق الرحم بشكل جزئي.
    • في كلتي هاتين الحالتين تتعذر الولادة المهبلية.
    • المشيمة المُنْزاحة الهامشية (الشكل 3. 1ب)، حيث تلامس المشيمة الفوهة الداخلية لعنق الرحم دون تغطيتها؛
    • المشيمة المُنْزاحة الجانبية، حيث تنغرس المشيمة في القطعة الرحمية السفلية، لكن على بُعد أكبر من 2 سم من الفوهة الداخلية لعنق الرحم.

    الأشكال 1.3 - المشيمة المُنْزاحة

     3. 1أ - الكلية
     3. 1أ - الكلية
    3. 1ب - الهامشية
    3. 1ب - الهامشية

     

    2.1.3 التشخيص

    العلامات والأعراض

    بعد 22 أسبوع منذ آخر دورة شهرية:

    • نزف مفاجئ ذو لون أحمر مرتبط بانقباضات الرحم (لا تشعر بها المريضة دائمًا).
    • يكون المجيء غالبًا مرتفعًا، ومدفوعًا لأعلى بواسطة المشيمة؛ يكون الرحم لينًا.
    • يمكن سماع أصوات قلب الجنين عادةً.
    • الفحص بالمنظار يظهر تدفق الدم من فوهة عنق الرحم.

    الأمواج فوق الصوتية

    يعد الطريقة المُثلى لتشخيص المشيمة المُنْزاحة. حيث تتيح إمكانية:

    • تجنب الفحص المهبلي الذي قد يتسبب في نزف غزير.
    • تحديد ما إذا كانت المشيمة تغطي عُنق الرحم أم لا، ومن ثم تحديد الطريقة المفضلة للولادة.
     
    في حال عدم توافر الأمواج فوق الصوتية أو عدم موثوقيتها، يمكن إجراء الفحص المهبلي الإصبعي بحذر لكن فقط في غرفة العمليات، مع توافر الموارد اللازمة للتدبير الفوري للنزف الغزير في متناول اليد (الخطوط الوريدية، نقل الدم، الولادة الطارئة بالجراحة القيصرية في حال الضرورة). قد يكشف الفحص المهبلي الإصبعي عن إزاحة عنق الرحم وتشوه القطعة الرحمية السفلية بواسطة المشيمة المُنْزاحة. سيشعر القائم بالفحص بكتلة إسفنجية بدلاً من المجيء الجنيني الصلب. إن أمكن، يجب محاولة تحديد ما إذا كانت المشيمة تغطي عنق الرحم بالكامل أو جزءًا منه فقط.
    بمجرد تأكيد التشخيص، يجب عدم إجراء أي فحص مهبلي إصبعي آخر.

     

    3.1.3 التدبير العلاجي

    • تركيب خط وريدي (قثطار قياس G18-16) وتطبيق محلول رينغر لاكتات.
    • قياس نبض القلب وضغط الدم؛ تقييم شدة النزف وقياس مستوى الهيموغلوبين.
    • الاستعداد لإمكانية نقل الدم: تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) للمريضة، اختيار المتبرعين المحتملين أو التأكد من توافر الدم. في حال ضرورة نقل الدم، يستخدم فقط الدم الذي خضع للفحوصات (فيروس العوز المناعي البشري HIV النمطين 1 و2، التهاب الكبد ب و ج، الزهري، والملاريا في المناطق المتوطنة).
    • في حال وجود ندبة بالرحم أو سابقة حدوث المشيمة المُنْزاحة، يجب الأخذ بعين الاعتبار احتمالية حدوث المشيمة المُلْتصِقة والاستعداد لإجراء استئصال الرحم.
    • في حال وجود فقر الدم، يتم علاجه حسب شدته.

    في حالة عدم بدء المخاض، والنزف البسيط إلى متوسط الشدة

    • الراحة والمتابعة: يعد النزف الغزير المفاجئ وارد الحدوث دائمًا، حتى في حال توقف النزف بشكل كامل.
    • في حالات المشيمة المُنْزاحة الكليَّة أو الجزئية:
      •  يجب إبقاء المريضة داخل المستشفى أو بالقرب من مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC).
      •  إطالة مدة الحمل، في حال الإمكانية، حتى 34 أسبوع منذ آخر دورة شهرية على الأقل (قبل الأسبوع 34 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، يجب الأخذ بعين الاعتبار استخدام ديكساميثازون لنُضج رئتي الجنين، الفصل 4، القسم 2.10.4).
    • إجراء الولادة بالجراحة القيصرية:
      •  بين 34-37 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، برغم الخداج (الابتسار)، في حال كان الوضع غير مستقر (النزف الناكس (الراجع)).
      •  بعد 37 أسبوع منذ آخر دورة شهرية بعد توقف نوبة واحدة من النزف.

    في حالة عدم بدء المخاض، والنزف الشديد

    • تجربة تطبيق مضاد للمخاض (عامل مثبط للمخاض) لتقليل الانقباضات والنزف (الفصل 4، القسم 2.10.4).
    • بنفس الوقت، الاستعداد لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية (بغض النظر عن موضع المشيمة أو إمكانية حياة الجنين)، في حالة استمرار النزف أو حدوث نزف غزير لا يمكن السيطرة عليه (يتم إجراء الولادة بالجراحة القيصرية لإنقاذ حياة الأم).
    • في المناطق النائية، يجب الترتيب لنقل المريضة إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC). يجب الانتباه إلى خطورة حدوث تفاقم النزف في حال ظروف النقل الصعبة.

    في حالة بدء المخاض

    • المشيمة المُنْزاحة الكليّة و/أو النزف الشديد: إجراء الولادة بالجراحة القيصرية.
    • المشيمة المُنْزاحة الجزئية والنزف البسيط: محاولة إجراء الولادة المهبلية؛ تمزيق الأغشية بمجرد إمكانية الوصول إليها، بطريقة تجعل رأس الجنين تضغط الأوعية المشيمية وتوقف النزف.
     
     يجب الانتباه إلى حدوث النزف التالي للولادة، حيث يعد شائعًا مع جميع أنماط المشيمة النازلة (المنخفضة)، بسبب ضعف انكماش القطعة الرحمية السفلية. يجب عدم التردد في إزالة المشيمة يدويًا واستكشاف جوف الرحم. يجب تطبيق الأوكسيتوسين بشكل روتيني (الفصل 8، القسم 1.8).