5.11 منع الحمل

يجب اختيار وسائل منع الحمل بناءًا على تفضيل المرأة وموانع الاستعمال الطبية المحتملة التي يتم التعرف عليها من خلال التاريخ والفحص السريريين.

الفحوص السريرية الأساسية:
- بالنسبة لمنع الحمل الهرموني: ضغط الدم. يمنع استعمال موانع الحمل الإستروجينية البروجستيرونية المفعول، التي تسمى أيضًا موانع الحمل المركبة الفموية، لدى النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم (≥ 140/90 ملم زئبقي). ويمنع استعمال موانع الحمل البروجستيرونية المفعول بالحقن لدى النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم الشديد (≥ 160/100 ملم زئبقي).
- بالنسبة للولب الرحمي: الفحص بالمنظار والفحص المهبلي الإصبعي. يمنع استعمال اللولب الرحمي في حالات العدوى التناسلية النشطة. يجب وضعه بعد علاج العدوى.

في جميع الحالات، يجب استبعاد الحمل (في حال الشك، يتم إجراء اختبار الحمل).
لا توجد فحوض مختبرية مطلوبة لوصف موانع الحمل.

تقاس فعالية موانع الحمل بعدد حالات الحمل غير المقصود لكل 100 امرأة خلال السنة الأولى من الاستخدام الصحيح المنتظم لمنع الحمل.

الجدول 1.11 معدلات فشل موانع الحمل  ^{أ Citation أ. لمزيد من المعلومات انظر:
Centres for Disease Control and Prevention. Effectiveness of Family Planning Methods.
https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/unintendedpregnancy/pdf/Contraceptive_methods_508.pdf}
يوضح هذا الجدول فعالية موانع الحمل من الأكثر إلى الأقل فعالية عند الاستخدام الأمثل.

لاختيار مانع الحمل، يجب تقديم النصح وتوفير المعلومات للنساء حول الوسائل المتاحة المختلفة وفعالية كل منها.

1.5.11 وسائل منع الحمل الرئيسية

يمكن لمنع الحمل أن يبدأ في أي وقت (حسب رغبة المرأة)، طالما تم التأكد بشكل معقول من أنها غير حامل. يجب إعلام المرأة بأن بدء الحماية قد يستغرق بضعة أيام وأنه يجب استخدام الواقي الجنسي خلال هذه الفترة ^{[1] Citation 1.  World Health Organization. Family Planning - A global handbook for providers, 2018.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1} .

يعد مانع الحمل الإضافي (الواقي الجنسي) غير مطلوب في الحالات التالية:
- استخدام اللولب الرحمي النحاسي.
- استخدام الأقراص بروجستيرونية المفعول أو مانع الحمل المركب الفموي خلال 5 أيام بعد بدء الحيض.
- استخدام الغرسات بروجستيرونية المفعول أو ليفونورجستريل لولب رحمي أو الحقن بروجستيرونية المفعول خلال 7 أيام بعد بدء الحيض.
- استخدام أي وسيلة لمنع الحمل خلال 7 أيام بعد الإجهاض في الثلث الأول أو الثلث الثاني من الحمل.
- استخدام أي وسيلة لمنع الحمل خلال 28 يوم بعد الولادة، سواءًا كانت المرأة تقوم بالإرضاع أم لا.
- استخدام أي وسيلة لمنع الحمل بعد 28 يوم إلى 6 شهور بعد الولادة، في حال تحقق شروط انقطاع الحيض الإرضاعي (القسم 2.5.11).

بخلاف تلك الحالات أعلاه، تكون مدة تأخير الحماية يومين بالنسبة للأقراص بروجستيرونية المفعول، و7 أيام بالنسبة للغرسات بروجستيرونية المفعول،أو ليفونورجستريل لولب رحمي أو الحقن بروجستيرونية المفعول أو موانع الحمل المركبة الفموية.

يمكن استخدام موانع الحمل على الفور بعد الولادة (أو الإجهاض) وأثناء الإرضاع من الثدي، باستثناء موانع الحمل المركبة الفموية التي يمكن بدء استخدامها بعد 21 يوم على الأقل بعد الولادة في حال كانت المرأة لا تقوم بالإرضاع، وبعد 6 أسابيع على الأقل بعد الولادة في حال كانت المرأة تقوم بالإرضاع.

تعد جميع هذه الوسائل عكوسة (قابلة للعكس). تحدث عودة الخصوبة على الفور بعد إيقاف (أو إزالة) مانع الحمل، باستثناء الحقن بروجستيرونية المفعول.

منع الحمل الهرموني

الغرسات بروجستيرونية المفعول
يتم غرس عود واحد (أو اثنين) بالإدخال تحت الجلد في أعلى الذراع (العضد)، تحت التخدير الموضعي.
- الحماية: 3 سنوات بالنسبة لإيتونوجستريل؛ 5 سنوات بالنسبة لليفونورجستريل. بعد هذه الفترة يجب تغييرها طالما الرغبة باستخدام هذه الوسيلة لمنع الحمل موجودة. يمكن إزالتها في أي وقت بواسطة أحد مقدمي الرعاية الصحية في حال لم تعد الرغبة بمنع الحمل موجودة.
- نقاط يجب التأكيد عليها: لا تعتمد الفعالية على الامتثال؛ قد يحدث نزف في أي وقت (غير منتظم) أو قد لا يكون هناك نزف شهري (انقطاع الحيض)؛ تكون الكبسولة خفية لكنها قابلة للجس تحت الجلد.

الحقن بروجستيرونية المفعول
حقنة واحدة كل 13 أسبوع. هناك شكلان صيدلانيان: ميدروكسي بروجستيرون بالحقن العضلي يتم تطبيقها عن طريق الحقن العضلي بواسطة أحد مقدمي الرعاية الصحية، وميدروكسي بروجستيرون بالحقن تحت الجلد يتم تطبيقها بشكل ذاتي عن طريق الحقن تحت الجلد.
- الحماية: 3 أشهر.
- نقاط يجب التأكيد عليها: عدم التطبيق بشكل يومي؛ وسيلة خفية (لا دليل على منع الحمل)؛ يمكن تطبيقها بشكل ذاتي (ميدروكسي بروجستيرون بالحقن تحت الجلد)؛ عودة الخصوبة تتأخر لفترة طويلة (في المتوسط 5 شهور بعد إيقاف الحقن، وأحيانًا حتى سنة واحدة ^{[1] Citation 1.  World Health Organization. Family Planning - A global handbook for providers, 2018.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1} )؛ قد يحدث نزف في أي وقت (غير منتظم) أو قد لا يكون هناك نزف شهري (انقطاع الحيض).

وسائل منع الحمل الفموية
• الأقراص بروجستيرونية المفعول
قرص واحد مرة واحدة في اليوم يؤخذ في نفس الوقت كل يوم، باستمرار دون انقطاع، حتى أثناء الحيض.
- الحماية: تنتهي بمجرد إيقاف استعمال الوسيلة المانعة للحمل.
- نقاط يجب التأكيد عليها: تعتمد الفعالية على الامتثال (خطورة نسيان تناول القرص)؛ يجب الالتزام بموعد تناول القرص بدقة (لا يجب تأخير تناول القرص أكثر من 3 ساعات بالنسبة لليفونورجستريل و 12 ساعة بالنسبة لديزوجستريل)؛ قد يحدث نزف في أي وقت (غير منتظم) أو قد لا يكون هناك نزف شهري (انقطاع الحيض).
• موانع الحمل المركبة الفموية
قرص واحد مرة واحدة في اليوم يفضل أخذه في نفس الوقت كل يوم، باستمرار دون انقطاع، حتى أثناء الحيض (حزمة تكفي 28 يوم تحوي 21 قرص فعال يحتوي على إيثينيل استراديول + ليفونورجستريل و7 أقراص غير فعالة تحوي أملاح الحديد) ^{ب Citation ب. في حال استخدام حزمة تحوي 21 قرص: قرص واحد في اليوم لمدة 21 يوم، يتبعها فاصل لمدة 7 أيام بدون تناول أقراص.}  
- الحماية: تنتهي بمجرد إيقاف استعمال الوسيلة المانعة للحمل.
- نقاط يجب التأكيد عليها: تعتمد الفعالية على الامتثال (خطورة نسيان تناول القرص).

لمزيد من المعلومات حول وسائل منع الحمل الهرمونية، بما في ذلك موانع الاستعمال، والتفاعلات الدوائية، والتحذيرات، يرجى مراجعة دليل الأدوية الأساسية، منظمة أطباء بلا حدود.

اللولب الرحمي

يتم إدخال اللولب الرحمي في الرحم خلال 48 ساعة بعد الولادة. في حال عدم إدخاله خلال 48 ساعة، يجب تأخير الإدخال 4 أسابيع بعد الولادة [1] Citation 1.  World Health Organization. Family Planning - A global handbook for providers, 2018.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1 .
يمكن استخدامه لدى النساء اللاتي ليس لديهن أطفال.
هناك نوعان من اللولب الرحمي: اللولب الرحمي الهرموني الذي يقوم بإطلاق ليفونورجستريل واللولب الرحمي النحاسي.
- الحماية: 5 سنوات بالنسبة لليفونورجستريل لولب رحمي؛ 10 سنوات بالنسبة للولب الرحمي النحاسي.
بعد هذه الفترة يجب تغيير اللولب الرحمي طالما الرغبة باستخدام هذه الوسيلة لمنع الحمل موجودة. يمكن إزالتها في أي وقت بواسطة أحد مقدمي الرعاية الصحية في حال لم تعد الرغبة بمنع الحمل موجودة.
- نقاط يجب التأكيد عليها: لا تعتمد الفعالية على الامتثال؛ قد يحدث نزف في أي وقت (غير منتظم) أو قد لا يكون هناك نزف شهري (انقطاع الحيض) عند استخدام ليفونورجستريل لولب رحمي؛ نزف طويل الأمد وتشنجات خاصةً في الشهور القليلة الأولى عند استخدام اللولب الرحمي النحاسي؛ قد يشعر الشريك بخيوط اللولب الرحمي.

2.5.11 وسائل أخرى

الواقيات الجنسية (العازل)

تستخدم الواقيات الجنسية (الذكرية والأنثوية) للحماية من العدوى المنقولة جنسيًا وأيضًا كوسيلة مؤقتة لمنع الحمل. يتم استخدامها أحيانًا في نفس الوقت مع نوع آخر من موانع الحمل. تعتمد فعاليتها على الاستخدام الصحيح المنتظم عند كل ممارسة للجماع. تمتلك معدل فشل مرتفع (18% للواقيات الذكرية و21% للواقيات الأنثوية).

وسيلة انقطاع الحيض الإرضاعي

يعد الإرضاع من الثدي وسيلة لمنع الحمل مؤقتة وفعالة (98%)، لكن فقط في حال تحقق الشروط الثلاثة التالية كلها: 1) عدم عودة النزف لدى الأم، 2) الإرضاع من الثدي بشكل حصري نهارًا وليلًا، 3) الطفل بعمر أصغر من 6 شهور.

التعقيم

يعد ربط البوق إجراء جراحي لاعكوس. يتم إجراؤه في حالات معينة (مثل في حال كان الحمل اللاحق ذو مخاطر مهددة لحياة المرأة وكانت ترغب في منع الحمل بشكل دائم) أثناء إجراء جراحي أو ولادة بالجراحة القيصرية. يجب الحصول على موافقة مكتوبة من المريضة قبل إجراء هذا التدخل.

3.5.11 حالات خاصة

عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV

يساعد استخدام الواقي الجنسي في منع انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري إلى الشريك، ومنع تكرار العدوى بسلالات أخرى من فيروس العوز المناعي البشري في حال كان الشريك إيجابي لفيروس العوز المناعي البشري، ومنع انتقال العدوى المنقولة جنسيًا الأخرى. يجب على المرضى الإيجابيين لفيروس العوز المناعي البشري استخدام الواقيات الجنسية بشكل روتيني.

لمنع حدوث أي حمل غير مقصود، يجب أيضًا استخدام وسيلة فعالة أخرى لمنع الحمل.

العلاج باستخدام الأدوية المحرضة للإنزيمات الكبدية

تقوم الأدوية المحرضة للإنزيمات الكبدية بإنقاص فعالية الغرسات وموانع الحمل الفموية ^{[2] Citation 2. FSRH. Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception, 2018.
https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceu-clinical-guidance-drug-interactions-with-hormonal/}
  . لدى النساء اللاتي يتناولن الأدوية المحرضة للإنزيمات الكبدية (ريفامبيسين، ريفابوتين، إيفافيرينز، نيفيرابين، لوبينافير، ريتونافير، فينوباربيتال، فينيتوين، كاربامازبين، غريزيوفولفين، إلخ): يتم النصح باستخدام لولب رحمي أو الحقن بروجستيرونية المفعول.

منع الحمل الإسعافي (الطارئ)

يجب إعلام جميع النساء بمنع الحمل الإسعافي (الطارئ) وتوفير الوصول إليه.
يجب استخدامه في أقرب وقت ممكن خلال 5 أيام أو 120 ساعة بعد الجماع غير المحمي أو الجماع المحمي بشكل غير كافي (نسيان تناول القرص أو تمزق الواقي الجنسي، إلخ.).
هناك ثلاثة خيارات ممكنة:
ليفونورجستريل الفموي: 1.5 ملغ جرعة واحدة (3 ملغ جرعة واحدة لدى النساء اللاتي يتناولن الأدوية المحرضة للإنزيمات الكبدية ^{[2] Citation 2. FSRH. Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception, 2018.
https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceu-clinical-guidance-drug-interactions-with-hormonal/}
  )
أو أسيتات أوليبريستال الفموي: 30 ملغ جرعة واحدة
أو اللولب الرحمي النحاسي

ملاحظات:
- لا توجد موانع استعمال لموانع الحمل الإسعافية (الطارئة) الفموية.
- لدى النساء اللاتي يتناولن الأدوية المحرضة للإنزيمات الكبدية، يتم استخدام ليفونورجستريل (3 ملغ) أو اللولب الرحمي النحاسي.
- يمنع وضع اللولب الرحمي في حالة وجود عدوى تناسلية نشطة.  ^{ج Citation ج. لمزيد من المعلومات انظر:
World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition 2015.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=1}