4.11 المضاعفات التالية للولادة (مضاعفات النِفاس)

1.4.11 النزف الرحمي الغزير

عادةً ما تكون كمية الهُلابَة (السائل النِفاسي) مماثلة للدورة الشهرية الطبيعية. في حال كانت الإفرازات أكثر غزارة، يجب الأخذ بعين الاعتبار احتباس المشيمة و/أو التهاب بطانة الرحم.

في حالة الاشتباه في احتباس المشيمة:
- إجراء الكشط الإصبعي أو الشفط اليدوي بالتخلية أو الكشط بالأدوات بحذر شديد، مع العلاج بالمضادات الحيوية (الفصل 9).
- العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 5 أيام:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الفموي (الجرعات يعبر عنها بالأموكسيسيلين)
نسبة 1:8: 3000 ملغ في اليوم (2 قرص عيار500/ 62.5 ملغ 3 مرات في اليوم)
نسبة 1:7: 2625 ملغ في اليوم (1 قرص عيار 875/ 125 ملغ 3 مرات في اليوم)
أو
أموكسيسيلين الفموي: 1 غ 3 مرات في اليوم + ميترونيدازول الفموي: 500 ملغ 3 مرات في اليوم

2.4.11 مضاعفات العدوى

التحقق من وجود عدوى لدى المريضات اللاتي لديهن حمى تتجاوز 38 °مئوية لأكثر من 48 ساعة.

التهاب بطانة الرحم والتهاب البوق التاليين للولادة (النِفاسيين)

العلامات السريرية

- حمى، عادةً مرتفعة.
- ألم في البطن و/أو الحوض، إفرازات مهبلية كريهة الرائحة أو قيحية.
- الرحم متضخم، رخو، مؤلم عند تحريكه؛ عنق الرحم مفتوح؛ تورم في القبو الخلفي للمهبل.

التدبير العلاجي

- إدخال المريضة إلى وحدة المرضى الداخليين؛ وتطبيق العلاج بالمضادات الحيوية:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الوريدي (الجرعات يعبر عنها بالأموكسيسيلين): 1 غ كل 8 ساعات + جنتامايسين بالحقن العضلي: 5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم
أو
أمبيسيلين الوريدي: 2 غ كل 8 ساعات + ميترونيدازول الوريدي: 500 ملغ كل 8 ساعات + جنتامايسين بالحقن العضلي: 5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم
يتم مواصلة العلاج لمدة 48 ساعة بعد زوال الحمى والعلامات السريرية الأخرى ^{[1] Citation 1. World Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, 2017.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255760/9789241565493-eng.pdf;jsessionid=28797ACA5A26CA683EAD63F667EA7107?sequence=1} .

- بالنسبة للأشكال المبكرة والبسيطة (عدم وجود حمى، ألم بسيط)، يمكن علاجها خارج المستشفى باستخدام:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الفموي (الجرعات يعبر عنها بالأموكسيسيلين) لمدة 5-7 أيام:
نسبة 1:8: 3000 ملغ في اليوم (2 قرص عيار500/ 62.5 ملغ 3 مرات في اليوم)
نسبة 1:7: 2625 ملغ في اليوم (1 قرص عيار 875/ 125 ملغ 3 مرات في اليوم)

- يجب البحث عن احتباس المشيمة وإجراء تفريغ الرحم بعد 24-48 ساعة من العلاج بالمضادات الحيوية. في حال عدم استقرار ديناميكا الدم الناجم عن النزف أو العدوى، يجب إجراء تفريغ الرحم على الفور.

الخراج الحوضي أو التهاب البيريتوان (الصِفاق)

إحدى مضاعفات التهاب بطانة الرحم أو التهاب البوق التالي للولادة (النِفاسي) غير المعالج.

العلامات السريرية

- منعكس الدفاع العضلي أو تشنج بطني، عِلَّوص (انسداد الأمعاء)، كتلة حوضية.

التدبير العلاجي

- بضع البطن أو في حالة اقتصار الخراج على جُيبَة دوغلاس يتم بضع المهبل لنزح الخراج.
- العلاج بالمضادات الحيوية كما في التهاب بطانة الرحم والتهاب البوق التالي للولادة (النِفاسي).

مضاعفات العدوى الأخرى

- الخراج بعد الولادة بالجراحة القيصرية.
- التهاب الأوعية اللمفية وخراج الثدي (القسم 3.4.11).
- التهاب الحويضة والكلية (الفصل 4، القسم 3.2.4).

ملاحظة: في حال وجود حمى، يجب إجراء اختبار للملاريا في المناطق المتوطنة بشكل منهجي.

3.4.11 المضاعفات المرتبطة بالثدي

الحلمة المشقوقة

العلامات السريرية

- تآكل حلمة الثدي وألم شديد عند بدء الإرضاع.
- عدم وجود الحمى (باستثناء عندما تكون مصحوبة بالتهاب الأوعية اللمفية).

التدبير العلاجي

- تنظيف الحلمة بصابون وماء نظيف قبل وبعد كل رضعة؛ وتجفيفها بعناية.
- مراقبة حديث الولادة أثناء الرضاعة، وتصحيح وضعيته في حال الضرورة. غالبًا ما تكون الحلمة المشقوقة ناجمة عن الالتقام بشكل غير صحيح.

تَحَفُّل (احتقان) الثدي

العلامات السريرية

- ألم ثنائي الجانب بعد 2-3 أيام من الولادة؛ الثدي متصلب ومؤلم.

التدبير العلاجي

- رفادات (كمادات) باردة أو دافئة (قبل الإرضاع)؛ وزيادة معدل الإرضاع.
- عصر لبن الثدي بشكل يدوي برفق (الملحق 3) قبل الإرضاع، في حال كان حديث الولادة لا يستطيع التقام الثدي مفرط التمدد أو بعد الإرضاع لإنهاء إفراغ الثدي.
ينحسر التَحَفُّل (الاحتقان) خلال 24-48 ساعة.

التهاب الأوعية اللمفية

العلامات السريرية

- ألم أحادي الجانب بعد 5-10 أيام من الولادة. التهاب موضعي، احمرار وسخونة موضعية، مع ألم لا يتغير.
- حمى مرتفعة (39-40 °مئوية)؛ تضخم العقدة اللمفية الإبطية.
- عدم وجود قيح في لبن الثدي عند عصره على رفادة (كمادة).

التدبير العلاجي

- إفراغ الثدي بزيادة معدل إرضاع حديث الولادة من الثدي بالجانب المصاب. في حال شعور الأم بأن الإرضاع مؤلم للغاية، يتم إيقاف الإرضاع بشكل مؤقت من الثدي بالجانب المصاب (لكن يجب إفراغ الثدي بشكل يدوي) ومواصلة الإرضاع من الثدي الآخر.
- مسكنات الألم الروتينية: (باراسيتامول الفموي، الملحق 7).

عدوى الثدي (التهاب الثدي، الخراج)

العلامات السريرية

- التهاب الثدي
• وجود منطقة صلبة، حمراء، مؤلمة، متورمة في أحد الثديين مصحوبة بالحمى.
• العقدة اللمفية الإبطية قد تكون متضخمة.
• إفرازات قيحية من الحلمة.
- خراج الثدي: كتلة متموجة، مؤلمة، قابلة للجس.

التدبير العلاجي

- إيقاف الإرضاع بشكل مؤقت من الثدي بالجانب المصاب. يتم عصر كل اللبن من الثدي المصاب بالعدوى برفق (بشكل يدوي).
- مسكنات الألم الروتينية: (باراسيتامول الفموي، الملحق 7)؛ رفادات (كمادات) باردة أو دافئة.
- العلاج بالمضادات الحيوية الفعالة ضد المكورات العنقودية قد يمنع تطور خراج الثدي (كلوكساسيلين الفموي: 1 غ 3 مرات في اليوم لمدة 7 أيام).
- خراج الثدي: النزح بشكل عاجل حيث يمكن أن ينتشر الخراج بشكل سريع، والعلاج بالمضادات الحيوية كالمبين أعلاه.

4.4.11 تسرب البول

العلامات السريرية

- البحث عن وجود ناسور مثاني مهبلي، خاصةً بعد المخاض المُطوَّل.

التدبير العلاجي

- في حال وجود ناسور: انظر الفصل 7، القسم 5.2.7.
- في حال عدم وجود ناسور؛ يحتمل أن يكون سلس الإجهاد: اقتراح ممارسة تمارين تقوية قاع الحوض.

يعد سلس الإجهاد أكثر شيوعًا في التعدد الكبير في الولادات، وبعد الاستخراج باستخدام الملقط أو بالتخلية (آلة الشفط (الممحجم))، وفي حالات عَملقة الجنين. عادةً ما يختفي خلال 3 شهور بممارسة تمارين قاع الحوض.

5.4.11 الاضطرابات النفسية

"أحزان الولادة"

تبدأ هذه المتلازمة خلال أيام بعد الولادة وتستمر عادةً لمدة أسبوعين.
تتسم بتقلبات المزاج، البكاء، الهياج، القلق الشديد المرتكز على حديث الولادة، الشك في القدرة على أن تكون "أم جيدة"، مصحوبة بأرق وفقدان الشهية واضطرابات التركيز.
تزول هذه المشاكل بشكل عام خلال عدة أيام. الطمأنة والدعم الأسري والمتابعة للتأكد من عدم تطور الحالة إلى الاكتئاب عادةً ما تكون كافية.

الاكتئاب التالي للولادة

يتطور الاكتئاب التالي للولادة خلال الأسابيع الأولى بعد ولادة الطفل؛ وقد يكون شديدًا وغالبًا ما يتم التقليل من أهميته.
الأعراض المميزة للاكتئاب هي الحزن، البكاء المتكرر، فقدان الثقة بالنفس، المخاوف المستمرة بشأن الطفل (أو، على النقيض، السَدَر (اللامبالاة))، الشعور بعدم الكفاءة كأم، الشعور بالذنب (أو حتى أفكار عدوانية تجاه الطفل) مصحوب بأرق وفقدان الشهية. تستمر هذه الأعراض لأكثر من أسبوعين وتتفاقم بشكل تدريجي، مما يؤدي إلى حالة من الإنهاك.
يجب أثناء مقابلة الأم البحث عن وجود أفكار انتحارية بشكل محتمل وتقييم قدرة الأم ورغبتها في رعاية الطفل (قد يكون للاكتئاب انعكاسات على تطور الطفل).
من الضروري أن يقوم أفراد الأسرة والأصدقاء بتفهم حالة الأم وطمأنتها وتقديم المساعدة في الأنشطة اليومية.
قد تكون الأدوية المضادة للاكتئاب ضرورية (يجب اختيار أحد مضادات الاكتئاب المتوافقة مع الإرضاع من الثدي، والذي يجب استمراره متى أمكن). يرجى مراجعة دليل الإرشادات السريرية، منظمة أطباء بلا حدود.

ملاحظة: يعد الاكتئاب التالي للولادة أكثر شيوعًا بعد ولادة جنين ميت أو وفاة الجنين داخل الرحم. 

الذُهان التالي للولادة

يحدث بشكل أقل شيوعًا ويتسم بظهور أعراض ذُهانية بعد ولادة الطفل.
تتضمن الأعراض الهياج، التقلبات المزاجية الخطيرة، الأوهام، الهلاوس، وسلوكيات لامنتظمة (مضطربة)، عجيبة (غريبة)، وأحيانًا عنيفة.
يجب إرسال المريضة إلى طبيب على الفور. يعد العلاج بمضادات الذُهان ضروريًا، وعادةً الإدخال إلى المستشفى. يرجى مراجعة دليل الإرشادات السريرية، منظمة أطباء بلا حدود.