السعار (داء الكلَب)

 يعد السعار (داء الكلَب) عدوى فيروسية بالثدييات البرية والأليفة، تنتقل إلى البشر عن طريق لعاب الحيوانات المصابة عبر العضات، الخدوش أو لعق الجلد المصاب أو الأغشية المخاطية.

في مناطق توطن المرض (أفريقيا وأسيا)، 99% من الحالات ناجمة عن عضات الكلاب و40% من الحالات تحدث لدى الأطفال بعمر أصغر من 15 سنة. ^{[1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]}

قبل ظهور الأعراض، يمكن الوقاية من السعار (داء الكلَب) بشكل فعال عبر الوقاية بعد التعرض.

 بمجرد ظهور الأعراض، يعد السعار (داء الكلَب) مميتًا. لا يوجد علاج شاف؛ فقط الرعاية الملطفة.

العلامات السريرية

• يتراوح متوسط فترة الحضانة بين 20 إلى 90 يوم من التعرض (75% من المرضى)، لكن قد تكون أقصر (في حالات التعرض الشديد، مثل العضات في الوجه، الرأس واليدين، العضات المتعددة)، أو أطول (20% من المرضى يظهرون الأعراض بعد 90 يوم إلى سنة واحدة و5% بعد أكثر من ستة واحدة من التعرض).
• المرحلة البادرية: الحكة أو المذل (التنميل) أو ألم اعتلال الأعصاب حول موضع التعرض، وأعراض غير محددة (الحمى، الوعكة، الخ).
•  المرحلة العصبية:
  •  الشكل ملتهب الدماغ (الهياجي): الهياج الحركي النفسي أو رهاب الماء (تقلصات الحلق والهلع، تحفز بواسطة محاولة الشرب أو رؤية/سماع صوت/ملامسة الماء) ورهاب الهواء (استجابة مماثلة لتيار الهواء)؛ الاختلاجات في بعض الأحيان. يكون المريض هادئًا وصاحيًا بين النوبات. تتطور العدوى إلى شلل وسبات (غيبوبة).
  • الشكل الشللي: (أقل شيوعًا، 20% من الحالات): شلل مترقي صاعد يُشبه متلازمة غيان باريه؛ يتطور إلى سبات (غيبوبة).

غالبًا ما يعد التشخيص صعبًا: قد لا يكون هناك أي سابقة (تاريخ) للخدش أو العض (التعرض عبر اللعق) أو قد تكون الجروح التأمت؛ قد يصعب الحصول على تاريخ يمكن الاعتماد عليه.

الوقاية بعد التعرض

تعريف فئات التعرض (منظمة الصحة العالمية)

يتم تطبيق الوقاية بعد التعرض من الفئتين الثانية والثالثة.

علاج الجرح

 في جميع الحالات

تنظيف الجرح أو موضع التماس بعناية لمدة 15 دقيقة للقضاء على الفيروس، في أسرع وقت ممكن بعد التعرض، يعتبر ذا أهمية قصوى. للجلد: يتم استخدام الصابون، الشطف بكمية وفيرة من الماء الجاري، وإزالة جميع المواد الغريبة؛ تطبيق مطهر (البوفيدون اليودي 10% أو مطهر أخر) والذي يعد إجراءً وقائيًا إضافيًا لا يغني عن غسل الجرح بعناية. للأغشية المخاطية (العين والفم، إلخ): الشطف جيدًا باستخدام الماء أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9%. يجب إجراء التنظيف الموضعي حتى في حال وصول المريض متأخرًا.

حسب حالة/نوع الجرح

لتجنب اختراق الفيروس للأنسجة، يجب عدم خياطة الجروح على الإطلاق (مثل الجروح السطحية، غير المشوهة أو الوخزية)، أو يتم تركها مفتوحة وإعادة تقييمها خلال 48-72 ساعة، مع إمكانية إغلاقها. الجروح شديدة التلوث، أو الجروح التي قد تعوق الأداء الوظيفي، تتطلب تدبير جراحي (استكشاف، إزالة المواد الغريبة، استئصال النسيج النخرى، الإرواء بكمية وفيرة من محلول كلوريد صوديوم 0.9% أو محلول رينغر لاكتات، مع التخدير الموضعي أو العام). عندما تكون خياطة الجرح ضرورية، يجب تطبيق الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار (داء الكلَب) قبل إغلاق الجرح بعدة ساعات (انظر أدناه). يجب عدم خياطة الجروح الملوثة وإعادة تقييمها بشكل يومي.

التحصين اللافاعل والفاعل

بالنظر إلى مدة الحضانة، يعد تطبيق اللقاح/الغلوبيولين المناعي أولوية دائمًا، حتى لدى المرضى الذين تعرضوا للإصابة قبل عدة أشهر.

المعالجة بالمصل المضاد للسعار (داء الكلَب)

يستطب الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار بعد:

• التعرض من الفئة الثالثة (باستثناء المرضى الذين تلقوا تحصين كامل قبل التعرض، انظر الوقاية)
•  التعرض من الفئتين الثانية والثالثة لدى المرضى المثبطين مناعيًا ^{ب Citation ب. على سبيل المثال المرضي المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV: تعداد خلايا (CD4) ≤ 25% لدى الأطفال بعمر < 5 سنوات و} (حتى المرضى الذين تلقوا تحصين كامل قبل التعرض).

يستخدم لاستعدال (تحييد) الفيروس في موضع التعرض. يعطى كجرعة وحيدة في اليوم 0، بنفس الوقت مع الجرعة الأولى من لقاح السعار.
الغلوبيولين المناعي البشري المضاد للسعار (داء الكلَب):
للأطفال والبالغين: 20 وحدة دولية/ كغ
أو
فتات الغلوبيولين المناعي المنقاة من الخيول F(ab') 2:
للأطفال والبالغين: 40 وحدة دولية/ كغ

يتم ترشيح الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار عبر وحول الجروح التي تم تنظيفها سابقًا. يجب التأكد من عدم الحقن داخل وعاء دموي (خطورة حدوث صدمة).
في حالة جروح الأصابع، يجب الترشيح بحذر لتجنب الضغط الزائد في حيز النسيج (متلازمة الحيز).
في حالة الجروح المتعددة، يتم تمديد الجرعة حتى 2-3 مرات باستخدام محلول معقم من كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على كمية كافية لترشيح كل مواضع التعرض.
يتم ترشيح الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار عبر الجرح حتى في حال التئامه.
عند تعرض الأغشية المخاطية بدون جروح، يتم الغسل باستخدام الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار الممدد ضمن محلول معقم من كلوريد الصوديوم 0.9%.

يجب مراقبة المريض أثناء وبعد الحقن (خطورة منخفضة لحدوث رد فعل تأقي).

في حال عدم توافر الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار في اليوم 0، يتم تطبيق الجرعة الأولى من لقاح السعار بمفردها. يجب تطبيق الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار بأسرع ما يمكن بين اليوم 0 واليوم 7؛ من اليوم 8 ليست هناك ضرورة لتطبيق الغلوبيولين المناعي المضاد للسعار وذلك بسبب بدء ظهور المستضدات المحرضة باللقاح. ^{[1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]}

الوقاية من السعار (داء الكلَب) بعد التعرض

يستطب تطبيق تحصين كامل بعد التعرض من الفئتين الثانية والثالثة. يجب أن يبدأ في اليوم 0 ويستكمل حتى نهايته في حال عدم استبعاد خطورة حدوث السعار (داء الكلَب) ^{ج Citation ج. إما عن طريق مراقبة الحيوان الذي تم القبض عليه (في حال كان أليفًا) أو من خلال التشخيص المختبري للحيوان (المقتول). توصي منظمة الصحة العالمية بمراقبة الحيوان لمدة 10 أيام، في حال القبض عليه. في حال عدم ظهور أية علامات للسعار (داء الكلَب) خلال فترة المراقبة، يتم استبعاد خطورة حدوث السعار، ويتم إيقاف التحصين بعد التعرض. يتضمن التشخيص المختبري للحيوان الميت إرسال الرأس إلى مختبر متخصص، لتأكيد أو استبعاد السعار في الحيوان. في حال كان التشخيص المختبري سلبيًا، يتم استبعاد خطورة حدوث السعار، ويتم إيقاف التحصين بعد التعرض} . تتوافر عدة أنواع من لقاح السعار المحضرة من مزارع خلوية CCEEV، والتي يجب أن تستخدم بدلًا من اللقاحات المحضرة من النسيج العصبي الحيواني (NTVs). تتباين جداول التحصين من بلد لآخر، لذلك يجب مراجعة التوجيهات الوطنية. يجب إعطاء المريض جميع الجرعات الموصي بها.

الجداول الأساسية للتحصين بعد التعرض ^{[1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]}

ملاحظات:

• لدى المرضى منقوصي المناعة: جرعة واحدة في اليوم 0، اليوم 7 وبين اليوم 21 واليوم 28 ^{[1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
  http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]}
• لدى المرضى الذين تلقوا تحصين كامل قبل التعرض (انظر الوقاية)، يكون جدول التحصين بعد التعرض: جرعة واحدة في اليوم 0 واليوم 3 بالطريق العضلي أو بالطريق عبر الأدمة، أو 4 جرعات عبر الأدمة في اليوم 0.

التدابير الأخرى

العلاج أو الوقاية بالمضادات الحيوية ^{[2] Citation 2. Spencer O, Banerjee S. Animal bites. BMJ Best practice 2018 [Accessed 25 october 2018]}

يتم استخدام نفس الجرعة لكلٍ من العلاج والوقاية:
يعد أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (كو-أموكسيكلاف) الفموي د Citation د. لدى المرضى الذين لديهم تحسس من البنسيلينات:
للأطفال: كوتريموكسازول (30 ملغ سلفاميثوكسازول + 6 ملغ تريميثوبريم/ كغ مرتين في اليوم) + كليندامايسين (10 ملغ/كغ 3مرات في اليوم).
للبالغين: كوتريموكسازول (800 ملغ سلفاميثوكسازول + 160 ملغ تريميثوبريم مرتين في اليوم) أو دوكسيسكلين (100 ملغ مرتين في اليوم أو 200 ملغ مرة واحدة في اليوم، باستثناء لدى النساء الحوامل والمرضعات) + ميترونيداول (500 ملغ 3مرات في اليوم). هو العلاج الأمثل
يتم استخدام التركيبات ذات نسبة 1:8 أو 1:7. الجرعات يعبر عنها بأموكسيسيلين:
للأطفال بوزن < 40 كغ: 25 ملغ/كغ مرتين في اليوم
للأطفال بوزن ≥ 40 كغ والبالغين:
نسبة 1:8: 2000 ملغ في اليوم (2 قرص عيار 500/62.5 ملغ مرتين في اليوم)
نسبة 1:7: 1750 ملغ في اليوم (1 قرص عيار 875/125 ملغ مرتين في اليوم)

التحصين والمعالجة المصلية ضد الكزاز

التحقق من حالة التحصين. في حال كانت غير معروفة أو غير مُحدثة، انظر الكزاز (التيتانوس)، الفصل 7.

الوقاية

الوقاية قبل التعرض باستخدام لقاح السعار المحضر من مزارع خلوية CCEEV لدى الأشخاص ذوي الخطورة العالية للعدوى (إقامة طويلة الأمد في مناطق توطن المرض، المهن التي تتطلب التماس مع حيوانات يشتبه بحملها للفيروس، الخ.): جرعة واحدة بالطريق العضلي أو جرعتان بالطريق عبر الأدمة في اليوم 0 واليوم 7.