حمى الضنك

آخر تحديث: أكتوبر 2022

تعد حمى الضنك أحد أمراض الفيروسات المنقولة بالمفصليات، وتنتقل إلى البشر عبر لدغة البعوض (الزَّاعِجَة). تم كذلك تسجيل حالات لانتقال المرض عبر نقل الدم الملوث وعبر المشيمة إلى الجنين.

 توجد أربعة أنماط مصلية مختلفة لفيروس الضنك. تمنح الإصابة بنمط مصلي واحد مناعة مدى الحياة لهذا النمط المصلي، بينما تمنح فقط مناعة جزئية قصيرة الأمد للأنماط المصلية الأخرى. لا يوجد علاج محدد بمضادات الفيروسات.

 تعد حمى الضنك مرضًا حضريًا بشكل رئيسي، تتواجد في المناطق المدارية وشبه المدارية ^{أ Citation أ. للمزيد من المعلومات: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_ITHRiskMap.png?ua=1} ، خاصةً في آسيا وأمريكا الوسطى والجنوبية والبحر الكاريبي. وقد حدثت فاشيات (انتشار الوباء) في شرق أفريقيا.

 قد تكون العدوى الأولية عديمة الأعراض (لا عرضية) أو تظهر كحمى ضنك بسيطة. وتزيد إصابات العدوى اللاحقة من خطورة حدوث حمى الضنك الشديدة.

العلامات السريرية

بعد فترة الحضانة (4-10 أيام)، يحدث المرض على 3 مراحل:

• المرحلة الحموية: حمى مرتفعة (39-40 °مئوية) تستمر لمدة 2-7 أيام، غالبًا مصحوبة بآلام معممة، وطفح بقعي حطاطي وتظاهرات نزفية بسيطة.
•  المرحلة الحرجة (بين اليومين الثالث والسابع): في نهاية المرحلة الحموية، انخفاض درجة الحرارة. يصاب غالبية المرضى بحمى الضنك غير المصحوبة بعلامات تحذيرية حتى الوصول إلى مرحلة النقاهة. يصاب بعض المرضى بحمى الضنك المصحوبة بعلامة (علامات) تحذيرية في هذه المرحلة. يكون هؤلاء المرضى أكثر عرضة لخطورة حدوث حمى الضنك الشديدة.
   
• مرحلة النقاهة: تتحسن حالة المريض، تصبح العلامات الحيوية طبيعية، تختفي الأعراض الهضمية ويتم استعادة الشهية. في بعض الأحيان، بطء القلب وحكة معممة.

التشخيصات التفريقية الرئيسية

الحالات الأخرى التي يجب أخذها بعين الاعتبار تشمل مدى واسع من الأمراض الحموية الحادة مثل:

• داء فيروس شيكونغونيا، داء فيروس زيكا، الإنفلونزا، كثرة الوحيدات، الحصبة، الحصبة الألمانية، الحمى النزفية الفيروسية
• الملاريا
• إنتان الدم بالمكورات السحائية، الحمى التيفية، داء البريميات، داء الريكتسيات، الأسباب الأخرى لإنتان الدم
• ابيضاض الدم (لوكيميا)

الفحوص المختبرية

التشخيص

• الكشف عن المستضد الفيروسي (NS1) خلال المرحلة الحموية باستخدام الاختبار التشخيصي السريع أو مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (إليزا) (المصل أو البلازما أو الدم).
• الكشف عن الأضداد (صعب التفسير):
  • الكشف عن الغلوبيولين المناعي م (IgM) بعد 5-6 أيام من بدء المرض قد يدعم (لكنه لا يؤكد) تشخيص وجود عدوى حديثة؛
  • الكشف عن الغلوبيولين المناعي ج (IgG) قد يشير إلى وجود عدوى سابقة أو تحصين من فيروس الضنك، أو فيروس آخر ذي صلة (مثل فيروسات شيكونغونيا، زيكا، التهاب الدماغ الياباني، الحمى الصفراء).
• اختبار التفاعل السلسلي للبوليميراز (PCR) قد يتوافر أيضًا في المختبرات المرجعية.
• في كافة الحالات، الاختبار السريع للملاريا في مناطق توطن المرض (وتطبيق العلاج بمضادات الملاريا في حال الحاجة، انظر الملاريا، الفصل 6)

مراقبة دورة المرض

• قياس القيمة القاعدية للهيماتوكريت (حجم الكريات الحمر المكدوسة) (Hct) أو في حال توافر العد الدموي الكامل، ثم بشكل يومي في حال الإمكانية. 
  • تعد الزيادة التدريجية للهيماتوكريت علامة تحذيرية. حيث تشير إلى تركُّز الدم الناجم عن زيادة النفوذية الوعائية (تسرب البلازما). يجب مراقبة الهيماتوكريت (Hct) بشكل متكرر (قبل وبعد تطبيق السوائل) لدى المرضى الذين لديهم علامات تحذيرية حتى نهاية العلاج باستخدام المحاليل.
  •  تعد قلة الكريات البيض وقلة الصفيحات شائعة وتتحسن مع بدء مرحلة النقاهة. قد تحدث كثرة الكريات البيض مصحوبة بنزف شديد.
• قياس القيم القاعدية لاختبارات وظائف الكبد في حال الإمكانية، ثم تبعًا للنتائج.

العلاج

مرضى المجموعة أ (المرضى الخارجيين (خارج المستشفى))

المرضى الذين لا يظهرون أية علامات تحذيرية، القادرون على شرب كمية كافية من السوائل ولديهم معدل إخراج البول طبيعي.

•  الراحة في الفراش والإمهاء الجيد.
• الحمى والألم: باراسيتامول الفموي بالجرعات المعتادة (انظر الحمى، الفصل 1)، يجب الحفاظ على فاصل 6-8 ساعات بين الجرعات. يجب تجنب وصف حمض أستيل سالسيليك (الأسبرين)، إيبوبروفين أو غيرها من الأدوية اللاستيرويدية المضادة للالتهاب.
•  يجب اللجوء للعناية الطبية في حال: عدم حدوث تحسن سريري، أو الإقياء المستمر، أو برودة الأطراف، أو الهياج أو النوام، أو صعوبات التنفس أو عدم إخراج البول.
• في حال عدم إمكانية متابعة المريض أو مراقبة الأعراض في المنزل (المرضى الذين يعيشون بعيدًا عن منشأة الرعاية الصحية/يعيشون بمفردهم)، يجب الإدخال للمستشفى للملاحظة.

مرضى المجموعة ب (المرضى الداخليين (داخل المستشفى))

المرضى الذين لديهم أي:

• علامة (علامات) تحذيرية
• أمراض مصاحبة حادة (التجفاف الشديد أو الملاريا) أو مزمنة (مثل داء السكري، داء قلبي وعائي أو كلوي أو حالّ للدم، السمنة)
• عوامل خطورة حدوث نزف (مثل عدم التخثر، الاعتلال الخثري، القرحة الهضمية أو التهاب المعدة، استخدام الأدوية اللاستيرويدية المضادة للالتهاب)
• النساء الحوامل، أو المرضى بعمر أصغر من سنة واحدة أو بعمر 65 سنة فأكبر، أو المرضى الذين يجدون صعوبة في الشرب

في جميع الحالات:

• وضع المريض تحت شبكة بعوض (ناموسية)؛ تشجيع زيادة مدخول السوائل بالطريق الفموي (بما في ذلك محلول الإمهاء الفموي في حال الحاجة).
• تجنب الإجراءات الباضعة (الجائرة) (الأنبوب الأنفي المعدي، الحقن العضلي) لتقليل خطورة حدوث النزف.
• الحمى والألم: باراسيتامول الفموي [2] Citation 2. Pan American Health Organization. Guidelines for the Clinical Diagnosis and Treatment of Dengue, Chikungunya, and Zika. Washington, D.C. : PAHO; 2022.  
  https://iris.paho.org/handle/10665.2/55867 [Accessed 16 Aug 2022]. ، يتم التطبيق بحذر وبدون تجاوز جرعة:
  • للأطفال: 10 ملغ/كغ كل 6-8 ساعات
  • للبالغين: 500 ملغ كل 6-8 ساعات
• في حالة ارتفاع مستويات ناقلات الأمين ≥ 10 أضعاف الحد الأقصى للقيم الطبيعية، يجب عدم تطبيق باراسيتامول. يتم استخدام إسفنجة مبللة بماء فاتر لتخفيف الحمى.
• يجب مراقبة العلامات الحيوية، مدخول السوائل (بالحقن الوريدي والطريق الفموي)، ومعدل إخراج البول كل 4 ساعات ب Citation ب. معدل إخراج البول الملائم: على الأقل 1 مل/كغ/ساعة لدى الأطفال و0.5 مل/كغ/ساعة لدى البالغين. في حال عدم الإمكانية، يجب التأكد من قيام المريض بالتبول على الأقل مرة كل 4 ساعات. .

في حال المدخول الفموي غير الجيد:

• تركيب خط وريدي وتطبيق:
  • للأطفال: محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات ج Citation ج. يتم سحب 50 مل من عبوة أو كيس محلول رينغر لاكتات سعة 500 مل، ثم إضافة 50 مل من محلول الغلوكوز 50% إلى 450 مل المتبقية من محلول رينغر لاكتات للحصول على محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات. كمحلول مداومة، تبعًا لمعادلة هوليداي-سيغار، أي 4 ملغ/كغ/ساعة لأول 10 كغ من وزن الجسم + 2 مل/كغ/ساعة لثاني 10 كغ من وزن الجسم + 1 مل/كغ/ساعة لكل 1 كغ إضافي من وزن الجسم أكبر من 20 كغ.
  • للبالغين: محلول رينغر لاكتات، 2-3 مل/كغ/ساعة
• يجب تشجيع زيادة المدخول الفموي في أقرب وقت ممكن.

في حالة العلامات التحذيرية:

• مراقبة الحالة السريرية (العلامات التحذيرية، الأعراض العامة، العلامات الحيوية، زمن عود امتلاء الشعيرات)، مدخول السوائل بالحقن الوريدي والطريق الفموي، معدل إخراج البول، كل ساعة لمدة 4 ساعات على الأقل، ثم كل 4 ساعات بينما يتلقى المريض العلاج باستخدام المحاليل الوريدية.
• تركيب خط وريدي وتطبيق جرعة من محلول رينغر لاكتات:
  • للأطفال والبالغين: 10 ملغ/كغ خلال ساعة واحدة
  • للمرضى بعمر 65 سنة فأكبر أو الذين لديهم أمراض مصاحبة: 5 ملغ/كغ خلال ساعة واحدة
• إعادة تقييم المريض: 
  • في حال عدم التحسن بعد الجرعة الأولى: تطبيق جرعة ثانية كالمبين أعلاه. في حال الضرورة، يمكن تطبيق 3 جرعات بشكل إجمالي. في حال عدم التحسن بعد 3 جرعات، يتم اعتبار الحالة مصابة بحمى الضنك الشديدة (مرضى المجموعة ج) ويتم نقلها إلى وحدة الرعاية المركزة.
  • في حال وجود تحسن بعد الجرعة الأولى أو الثانية أو الثالثة، يتم تقليل محلول رينغر لاكتات:
    • للأطفال والبالغين: 5-7 ملغ/كغ/ساعة خلال 2-4 ساعات
    • للمرضى بعمر 65 سنة فأكبر أو الذين لديهم أمراض مصاحبة: 5 ملغ/كغ/ساعة خلال 2-4 ساعات
  • في حال استمرار التحسن، يتم تقليل محلول رينغر لاكتات (ثم الإيقاف في أقرب وقت ممكن لتقليل خطورة حدوث التحميل المفرط للسوائل):
    • للأطفال والبالغين: 3-5 ملغ/كغ/ساعة خلال 2-4 ساعات، ثم 2-4 ملغ/كغ/ساعة خلال 24-48 ساعة
    • للمرضى بعمر 65 سنة فأكبر أو الذين لديهم أمراض مصاحبة: 3 ملغ/كغ/ساعة خلال 2-4 ساعات، ثم 2 ملغ/كغ/ساعة خلال 24-48 ساعة
  • في حال تدهور حالة المريض بعد تحسنها بشكل مبدئي، يتم استئناف العلاج باستخدام جرعة من محلول رينغر لاكتات (حتى 3 جرعات) كالمبين أعلاه.

مرضى المجموعة ج (وحدة العناية المركزة)

المرضى الذين يعانون من حمى الضنك الشديدة التي تتطلب العلاج الطارئ للتدبير العلاجي للصدمة والمضاعفات الأخرى (مثل النزف الشديد، الحماض، الاعتلال الخثري).

الوقاية

• الحماية الفردية: الملابس ذات الأكمام الطويلة والسراويل الطويلة، طاردات الحشرات، شبكات البعوض (الناموسيات) (تلدغ بعوضة الزاعجة خلال النهار).
• القضاء على مواقع تكاثر البعوض (التجمعات الصغيرة للمياه في إطارات السيارات، وأصص الأزهار، والحاويات الأخرى).