Depresión

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    Última actualización: Julio 2022

     

    La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas que han estado presentes durante al menos dos semanas y que suponen un cambio respecto al funcionamiento previo.

     

    Los criterios habituales para el diagnóstico de depresión mayor son:

    • Tristeza persistente y/o pérdida de interés o placer por las actividades anteriormente consideradas placenteras

    Y

    • Al menos cuatro de los signos siguientes:
      • Cambio importante en el apetito o el peso
      • Insomnio, en especial despertar temprano (más raramente hipersomnia)
      • Agitación o enlentecimiento psicomotores
      • Cansancio importante, que dificulta llevar a cabo las tareas cotidianas
      • Disminución de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
      • Sentimiento de culpabilidad o de inutilidad, pérdida de autoconfianza o autoestima
      • Sentimiento de desesperanza
      • Pensamientos de muerte, ideación suicida, tentativa de suicidio

     

    Las características de la depresión pueden variar en función de la cultura del paciente a Citation a. De ahí la importancia de trabajar con “informadores” (en el sentido antropológico del término) si no se está familiarizado con el contexto cultural. . El paciente puede, por ejemplo, expresar varios síntomas somáticos más que malestar psíquico. Una depresión puede también manifestarse como un trastorno psicótico agudo en un contexto cultural dado.

    Tratamiento

    Frente a síntomas depresivos, sopesar la posible existencia de una causa orgánica subyacente (p. ej., hipotiroidismo o enfermedad de Parkinson) o de efectos adversos de un tratamiento farmacológico (corticoides, cicloserina, efavirenz, mefloquina, etc.). Buscar un suceso desencadenante (p. ej., violencia sexual, parto reciente y depresión postparto).

     

    Los trastornos depresivos son los trastornos mentales más frecuentes en los pacientes con enfermedades infecciosas crónicas graves como la infección por el VIH o la tuberculosis. Estos trastornos no deben ser ignorados, en especial porque disminuyen el cumplimiento terapéutico.

     

    Los síntomas depresivos son frecuentes tras una pérdida importante (duelo, desplazamiento forzado, etc.). En la mayoría de los casos, remiten progresivamente gracias al apoyo social. La ayuda psicológica puede ser útil.

     

    Se debe ofrecer siempre un tratamiento farmacológico, además de psicoterapia, a los pacientes con depresión grave (puntuación en el cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9 b Citation b. PHQ: Patient Health Questionnaire ) >19; deterioro funcional grave, síntomas psicóticos y/o riesgo de suicidio). 

     

    En pacientes con depresión moderadamente grave (puntuación en el PHQ-9 de 15 a 19), se debe considerar el tratamiento farmacológico si no se produce una mejoría tras 3 sesiones de psicoterapia o desde el principio si los pacientes manifiestan una preferencia personal por esta opción.

     

    Antes de prescribirlo, asegurarse de que es posible realizar el tratamiento y el seguimiento del paciente (apoyo psicológico, cumplimiento terapéutico, respuesta) durante al menos 9 meses.

     

    Priorizar el uso de un inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS), particularmente en personas mayores. Utilizar preferentemente fluoxetina, excepto durante el embarazo en el que se recomienda la sertralina.
    fluoxetina VO: 20 mg en días alternos durante una semana, luego una vez al día durante 3 semanas y a continuación, si es necesario, aumentar la dosis (40 mg al día máx.); utilizar con prudencia en pacientes con trastornos graves de ansiedad o inmovilizados (heridos)
    o
    paroxetina VO: 10 mg una vez al día durante 3 días, luego 20 mg una vez al día durante 3 semanas y a continuación, si es necesario, aumentar la dosis (40 mg al día máx.), especialmente si la depresión se acompaña de ansiedad intensa
    o
    sertralina VO: 25 mg una vez al día durante 3 días, luego 50 mg una vez al día durante 3 semanas y a continuación, si es necesario, aumentar la dosis (100 mg al día máx.)

     

    Evaluar la tolerancia y la respuesta cada semana durante 4 semanas. Si la respuesta es insuficiente después de 4 semanas a la dosis óptima o si el IRS es mal tolerado, reemplazarlo por otro IRS (no es necesario dejar un intervalo libre de medicación entre los dos).
    Si no se dispone de IRS, amitriptilina VO puede ser una alternativa: empezar por 25 mg una vez al día al acostarse y aumentar gradualmente hasta alcanzar en 8 a 10 días la dosis de 75 mg al día (150 mg al día máx.). La dosis terapéutica está próxima a la dosis mortal; reducir la posología a la mitad en personas mayores.

     

    El efecto antidepresivo de los IRS tarda de 2 a 3 semanas en producirse, por lo menos 4 semanas en el caso de la amitriptilina. Durante este periodo, la ansiedad puede agravarse y el riesgo de suicidio puede aumentar, en particular con la fluoxetina. Pueden administrarse hidroxizina VO (25 a 50 mg 2 veces al día, 100 mg al día máx.) o prometazina VO (25 a 50 mg una vez al día al acostarse) durante las 2 primeras semanas de tratamiento. Si no se produce una mejoría tras 1 semana, cambiar a diazepam VO (2,5 a 5 mg 2 veces al día) durante 2 semanas como máximo. 

     

    Durante las primeras 2 a 4 semanas, no facilitar al paciente más comprimidos de los que vaya a necesitar cada semana o confiar el tratamiento a alguien de su entorno cercano que pueda ocuparse al principio de administrar el medicamento al paciente.

     

    La depresión grave entraña un riesgo de suicidio. Hablar de ello con los pacientes no aumentará el riesgo de tentativa de suicidio. Al contrario, las personas deprimidas suelen estar ansiosas y mostrarse ambivalentes en relación al suicidio, por lo que se sienten aliviadas cuando pueden hablar de ello.

     

    Si los síntomas principales no han mejorado después de un mes de tratamiento, aumentar a la dosis máxima y evaluar tras 2 semanas. Si no se produce una mejoría, derivar a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivo.

     

    La interrupción del tratamiento siempre debe ser progresiva y realizarse a lo largo de 4 semanas. Advertir al paciente de los problemas asociados con la interrupción repentina del tratamiento (muy frecuentes con la paroxetina).

    Casos especiales: mujeres embarazadas o lactantes

    • Embarazo en mujeres tomando antidepresivos:

    Reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si el tratamiento sigue siendo necesario, lo mejor es proseguir con un tratamiento que haya mostrado ser eficaz en lugar de cambiar a otro antidepresivo distinto. Sin embargo, si la mujer tiene previsto dar el pecho y está tomando fluoxetina, sopesar el cambio a otro IRS al menos 3 semanas antes de la fecha prevista del parto para reducir los efectos adversos en el recién nacido durante la lactancia. Observar al recién nacido durante los primeros días de vida para detectar posibles signos de toxicidad o síntomas de abstinencia.

    • Depresión que se manifiesta durante el embarazo o durante el posparto:

    La depresión es más frecuente durante el posparto (periodo de lactancia) que durante el embarazo. En caso de depresión grave durante el posparto en una mujer lactante: usar la sertralina como opción de primera línea o, si no está disponible, usar la paroxetina: no administrar fluoxetina. En caso de depresión grave durante el embarazo: usar la sertralina, evitar la paroxetina. 

     

    Notas
    • (a)De ahí la importancia de trabajar con “informadores” (en el sentido antropológico del término) si no se está familiarizado con el contexto cultural.
    • (b)PHQ: Patient Health Questionnaire