Meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es una infección aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles.

La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El tratamiento se basa en la administración precoz por vía parenteral de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo (LCR). En ausencia de identificación del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibiótico probable.

Los gérmenes con mayor frecuencia implicados varían según la edad y/o el contexto:

Casos aislados de meningitis

• Niños de 0 a 3 meses:
  • Niños ≤ 7 días: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marcescens, Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
  • Niños > 7 días: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)

L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este periodo.

• Niños de 3 meses a 5 años: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
• Niños mayores de 5 años y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis

 

Situaciones particulares:

• Paciente inmunodeprimido (VIH, desnutrición): proporción importante de Gram negativos (especialmente Salmonella sp) pero también M. tuberculosis
• Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los gérmenes más frecuente.
• Si la meningitis se asocia a una infección cutánea o a una fractura de cráneo es posible una infección por S. aureus.

Meningitis en un contexto epidémico

En la región del Sahel (pero no exclusivamente, p. ej. Rwanda, Angola, Brasil), en estación seca, las epidemias de meningitis meningocócicas (Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los demás gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar también implicados, en particular en los niños pequeños.

Signos clínicos

El cuadro clínico depende de la edad del paciente.

Niños mayores de un año y adultos

• Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
• Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensión.
• Púrpura petequial o equimótica (con frecuencia ligada a una infección meningocócica)
• En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura fulminans

Niños menores de un año

La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla.

• Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteración del estado general, rechazo de alimentos/mamar o vómitos.
• Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de nuca y erupción purpúrica.

Laboratorio

• Punción lumbar (PL):
  • Examen macroscópico del LCR; iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
  • Examen microscópico: tinción de Gram (si bien una tinción de Gram negativa no descarta el diagnóstico) y recuento y fórmula leucocitarias.
  • En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, la punción lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos.

	Presión	Aspecto	Recuento y fórmula leucocitarias (leucocitos/mm3)	Proteínas	Otros
LCR normal		Claro	< 5	Pandy– < 40 mg/dl	–
Meningitis bacteriana	++++	Turbio	100-20 000 principalmente neutrófilos En recién nacido: > 20 En el inmunodeprimido, el número de leucocitos puede ser < 100	Pandy+ 100-500 mg/dl	Tinción de Gram +
Meningitis vírica	Normal a +	Claro	10-700 principalmente linfocitos	Pandy–	–
Meningitis tuberculosa	+++	Claro o ligeramente amarillo	< 500 principalmente linfocitos	Pandy+	BAAR+
Meningitis por criptococcos	++++	Claro	< 800 principalmente linfocitos	Pandy–	Test de tinta China +

 

• Test rápido para detectar antígenos solubles.

 

Obvervación: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test rápido o frotis y gota gruesa).

Tratamiento de casos aislados de meningitis

Antibioticoterapia

Para la elección de antibioticoterapia y posologías según edad, ver ver tabla abajo.

 

	En ausencia de infección cutánea		En presencia de infección cutánea (incluido infección del cordón umbilical)
	Tratamiento de elección	Alternativa	Tratamiento de elección	Alternativa
0 a 7 días < 2 kg	ampicilina IV 100 mg/kg cada 12 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 12 horas	ampicilina IV 100 mg/kg cada 12 horas + gentamicina IV 3 mg/kg una vez al día	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 12 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 12 horas	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 12 horas + gentamicina IV 3 mg/kg una vez al día
0 a 7 días ≥ 2 kg	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 8 horas	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + gentamicina IV 5 mg/kg una vez al día	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 8 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 8 horas	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 8 horas + gentamicina IV 5 mg/kg una vez al día
8 días a < 1 mes ≥ 2 kg	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 8 horas	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + gentamicina IV 5 mg/kg una vez al día	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas + cefotaxima IV 50 mg/kg cada 8 horas	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas + gentamicina IV 5 mg/kg una vez al día
1 a 3 meses	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + ceftriaxona IV 100 mg/kg al D1 A partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas	ampicilina IV 100 mg/kg cada 8 horas + gentamicina IV 2,5 mg/kg cada 8 horas	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas + ceftriaxona IV 100 mg/kg al D1 A partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas	cloxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas + gentamicina IV 2,5 mg/kg cada 8 horas
> 3 meses	ceftriaxona IV Niños: 100 mg/kg al D1 y a partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas (máx. 4 g al día)		cloxacilina IV Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 6 horas Niños ≥ 40 kg: 2 g cada 6 horas + ceftriaxona IV Niños: 100 mg/kg al D1 y a partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas (máx. 4 g al día)
Adultos	ceftriaxona IV: 4 g una vez al día o 2 g cada 12 horas		cloxacilina IV: 2 g cada 6 horas + ceftriaxona IV: 4 g una vez al día o 2 g cada 12 horas

Duración de la antibioticoterapia:

 

1) En función del germen:

• Haemophilus influenzae: 7 días
• Streptococcus pneumoniae: 10-14 días
• Estreptococo B y Listeria: 14-21 días
• Bacilos Gram negativos: 21 días
• Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico

 

2) Si la etiologia no es conocida:

• Niños < 3 meses: 2 semanas después de la esterilización del LCR o 21 días
• Niños > 3 meses y adultos: 10 días. Es necesario prolongar el tratamiento –o revisar el diagnóstico– si la fiebre persiste más allá de 10 días. En cambio, es suficiente un tratamiento de 7 días con ceftriaxona en los pacientes que respondan rápidamente al tratamiento.

Tratamientos complementarios

• La administración precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de déficit de la agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
  Está indicada en las meningitis debidas a estos gérmenes o en caso que el agente bacteriano sea desconocido excepto en el recién nacido (y en la meningitis presumiblemente meningocócica en contexto epidémico).
  dexametasona IV [1] Citation 1. D. van de Beek, C. Cabellos, O. Dzupova, S. Esposito, M. Klein, A. T. Kloek, S. L. Leib, B. Mourvillier, C. Ostergaard, P. Pagliano, H.W. Pfister, R. C. Read, O. Resat Sipahi, M.C. Brouwer. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, 2016.
  https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(16)00020-3/pdf [2] Citation 2. Sheldon L Kaplan, MD. Bacterial meningitis in children: Dexamethasone and other measures to prevent neurologic complications. UpToDate [Accessed 25 February 2019].
  Niños > 1 mes: 0,15 mg/kg (máx. 10 mg) cada 6 horas durante 2 a 4 días
  Adultos: 10 mg cada 6 horas durante 2 a 4 días 
  El tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico, si no, no aporta ningun beneficio.
• Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario).
• Convulsiones (Capítulo 1).
• Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

Tratamiento dentro de un contexto epidémico

Antibioticoterapia

N. meningitidis es el germen más probable.

 

Edad	Tratamiento [3] Citation 3. World Health Organization. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. 2015. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/154595/WHO_HSE_GAR_ERI_2010.4_Rev1_eng.pdf?sequence=1
Niños < 2 meses	ceftriaxona IV (a) Citation a. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. o IM (b) Citation b. Para la vía IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso. durante 7 días 100 mg/kg una vez al día
Niños ≥ 2 meses y adultos	ceftriaxona IV (a) Citation a. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. o IM (b) Citation b. Para la vía IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso. durante 5 días Niños de 2 meses a < 5 años: 100 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día) Niños ≥ 5 años y adultos: 2 g una vez al día

Observación:
La ceftriaxona en una dosis IM se puede utilizar en niños ≥ 2 años y adultos en caso de epidemia de meningitis meningocócica 1) confirmada por laboratorio de referencia y 2) si el número de casos supera la capacidad de su manejo con el tratamiento de 5 días. Informarse de las recomendaciones nacionales. Sin embargo, es esencial asegurar el seguimiento de los casos a las 24 horas.
ceftriaxona IM a Citation a. Para la vía IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.
Niños de 2 a < 12 años: 100 mg/kg dosis única
Niños ≥ 12 años y adultos: 4 g dosis única
Si no se observa mejoría clínica (fiebre > 38,5 °C, convulsiones repetidas, aparición/agravación de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos) al cabo de 24 horas de la inyección, tratar con ceftriaxona durante 5 días.

Tratamientos complementarios

• Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario).
• Convulsiones (Capítulo 1).
• Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
• La administración de dexametasona no está indicada.