Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal, plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

Les germes responsables sont les mêmes que pour les cystites (voir Cystite aiguë, Chapitre 9).

L'infection est potentiellement sévère, en particulier chez la femme enceinte, le nouveau-né et le nourrisson.

La prise en charge dépend de l’existence de signes de gravité ou de complications ou de risque de complications associées. 

Signes cliniques

Nouveau-né et nourrisson

• Les symptômes ne sont pas spécifiques : fièvre, irritabilité, vomissements, refus de s’alimenter. L’abdomen peut être sensible à la palpation. L’absence de fièvre n’exclut pas le diagnostic ; inversement, le seul signe peut être une fièvre isolée, sans cause évidente.
• Le tableau peut être sévère chez le nouveau-né : fièvre ou hypothermie, altération de l’état général, de la conscience, teint gris, signes de choc.

En pratique, une infection urinaire doit être suspectée devant une fièvre inexpliquée ou un syndrome infectieux ou septicémique sans point d’appel particulier.

Grand enfant et adulte

• Signes de cystite (miction douloureuse et pollakiurie)

ET

• Fièvre > 38 °C et douleur lombaire unilatérale ou abdominale
• Les nausées et/ou vomissements sont fréquents.

Laboratoire

Voir Cystite aiguë, Chapitre 9.

Traitement

• Critères d'hospitalisation :
  • Patients à risque de complications : enfants, femmes enceintes, hommes a Citation a. La pyélonéphrite est rare chez l’homme ; une infection urinaire fébrile doit d'abord faire penser à une prostatite bactérienne.  , anomalie organique ou fonctionnelle de l'appareil urinaire (lithiase, malformation, etc.), immunodépression grave ;
  • Patients présentant une forme compliquée : obstruction des voies urinaires, abcès rénal, pyélonéphrite emphysémateuse chez le patient diabétique ;
  • Patients présentant des signes de gravité : sepsis (infection associée à des signes de dysfonction d'organes) et choc septique, déshydratation ou nausées/vomissements empêchant l'hydratation et la prise orale de médicaments ;
  • Absence d'amélioration clinique 24 heures après le début de l'antibiothérapie orale chez une patiente traitée en ambulatoire.

• Antibiothérapie chez l’enfant

• Enfant de moins d’un mois
  ampicilline IV lente (3 minutes) pendant 7 à 10 jours
  Enfant de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 12 heures
  Enfant de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 8 heures
  Enfant de 8 jours à < 1 mois : 50 mg/kg toutes les 8 heures
  + gentamicine IV lente (3 minutes) pendant 5 jours
  Enfant de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 3 mg/kg une fois par jour
  Enfant de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 5 mg/kg une fois par jour
  Enfant de 8 jours à < 1 mois : 5 mg/kg une fois par jour
  ou
  céfotaxime IV lente (3 minutes) pendant 7 à 10 jours
  Enfant de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 12 heures
  Enfant de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 8 heures
  Enfant de 8 jours à < 1 mois : 50 mg/kg toutes les 8 heures

• Enfant de un mois et plus
  ceftriaxone IM ou IV b Citation b. Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable. lente (3 minutes) : 50 mg/kg une fois par jour jusqu’à amélioration clinique (minimum 3 jours)
  puis prendre le relais par voie orale pour compléter 10 jours de traitement avec :
  amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline)
  Enfant < 40 kg : 25 mg/kg 2 fois par jour 
  Enfant ≥ 40 kg : 
  Rapport 8:1 : 2000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 2 fois par jour)
  Rapport 7:1 : 1750 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 2 fois par jour)

• Antibiothérapie chez l’adulte [1] Citation 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE, Infectious Diseases Society of America, European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103. 
  https://academic.oup.com/cid/article/52/5/e103/388285 [consulté le 17 décembre 2018]

• Pyélonéphrite non compliquée 
  ceftriaxone IM : 1 g dose unique ou gentamicine IM : 5 mg/kg dose unique
  +
  ciprofloxacine PO : 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
  ou
  amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 10 à 14 jours
  Rapport 8:1 : 2000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 2 fois par jour)
  Rapport 7:1 : 1750 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 2 fois par jour)
  ou
  céfixime PO : 200 mg 2 fois par jour ou 400 mg une fois par jour pendant 10 à 14 jours

• Pyélonéphrite avec critère(s) d'hospitalisation 
  ampicilline IV lente (3 minutes) : 2 g toutes les 6 heures pendant 3 jours minimum
  + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours
  Prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO (ou un autre antibiotique en fonction de l'antibiogramme) pour compléter 10 à 14 jours de traitement.
  ou
  ceftriaxone IV b Citation b. Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable. : 1 g une fois par jour pendant 3 jours minimum
  + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours en cas de sepsis
  Prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO (ou un autre antibiotique en fonction de l'antibiogramme) pour compléter 10 à 14 jours de traitement.

Préférer l'association ampicilline + gentamicine qui couvre mieux les entérocoques. 
Les formes abcédées ou emphysémateuses peuvent justifier une antibiothérapie plus longue.

• Traitement de la fièvre et de la douleur : ne pas donner d'AINS (Fièvre, Chapitre 1).
• Bien hydrater le patient (1,5 litre d’eau par jour chez l’adulte), en particulier l’enfant (risque de déshydratation) ; traiter la déshydratation si présente (voir Déshydratation, Chapitre 1).
• Dans les formes sévères, prise en charge d’un choc septique.