Opération mutilatrice du fœtus mort, visant à réduire son volume afin de faciliter l'accouchement par voie vaginale s'il ne s'effectue pas normalement du fait d'un obstacle mécanique.
Il existe plusieurs types d'embryotomie :
- Craniotomie : consiste à pratiquer une brèche sur la boîte crânienne pour diminuer le volume de la tête fœtale qui fait obstacle à l'accouchement. Elle peut être réalisée sur présentation céphalique enclavée ou sur rétention tête dernière (siège).
- Cranioclasie : consiste à broyer les os du crâne. Elle est réalisée si nécessaire après la craniotomie, pour permettre l'extraction de la tête fœtale.
- Embryotomie rachidienne sur présentation transverse : consiste à décapiter le fœtus pour lever l’enclavement de la présentation transverse.
- Éviscération : consiste à inciser la paroi de l'abdomen ou du thorax lorsqu'une masse ou un épanchement (ascite) gène l'extraction du fœtus.
- Cléidotomie : consiste à sectionner une ou 2 clavicules pour réduire le diamètre biacromial en cas de dystocie des épaules non résolutive par les autres manœuvres.
L'embryotomie, souvent réalisée sur un utérus fragile et infecté, comporte un risque de traumatisme lié à une manœuvre difficile (risque de rupture utérine, plaie cervicale et vaginale, dégâts des parties molles maternelles avec fistule), en particulier en cas d’embryotomie rachidienne.
Peu de personnes ont l’expérience de telles procédures. Pour les réaliser, les opérateurs doivent avoir une bonne connaissance obstétricale, être à l’aise dans la pratique des manœuvres obstétricales et être capables de prendre en charge les complications.
Certains praticiens pourraient préférer réaliser une césarienne sur un fœtus mort plutôt que d'avoir à le mutiler. Toutefois, dans le contexte d’obstruction du travail, les risques d’infection puerpérale, de fistule et d’hémorragie du post-partum sont présents et importants, que l’accouchement ait lieu par césarienne ou voie vaginale. De plus, la césarienne peut comporter un risque vital et fonctionnel important pour la mère. L’embryotomie a pour objectif de limiter ces risques.
L’embryotomie doit être réalisée dans une structure SONUC (référer si nécessaire, même si la référence prend du temps).
9.7.1 Conditions générales et précautions
Il n’y a pas d’urgence à réaliser l’extraction fœtale. La priorité est à la réanimation maternelle (voie veineuse, hydratation IV, antibiothérapie en cas de rupture prolongée des membranes ou d'infection, sonde urinaire).
L’embryotomie peut être réalisée lorsque l’état de la mère est stabilisé et aux conditions suivantes :
- Confirmer la mort du fœtus : disparition des bruits du cœur au doppler obstétrical ou à l'échographie.
- Constater l’obstacle à l'accouchement par voie vaginale en raison du volume et/ou la présentation.
- S’assurer de l’accès satisfaisant à la présentation : dilatation complète ou quasi complète avec membranes rompues.
- Réaliser un sondage vésical.
- Réaliser la manœuvre en bloc opératoire, dans des conditions d'asepsie rigoureuses et sous anesthésie ; se préparer systématiquement à une laparotomie en cas de rupture utérine.
- Prendre le temps d’expliquer à la mère et à la famille les bénéfices attendus (éviter la césarienne) et les complications possibles (possible laparotomie si échec de l’embryotomie ou rupture utérine). Obtenir le consentement de la patiente.
- Après l'extraction fœtale, vérifier systématiquement :
- la cavité utérine (révision utérine sous antibioprophylaxie, Section 9.3) ;
- les parois du vagin (utiliser des valves vaginales disponibles par exemple dans la boîte de curetage pour s'exposer convenablement).
- Après le geste, administrer systématiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI.
- En cas d'obstruction du travail, laisser en place la sonde de Foley pendant 14 jours pour limiter le risque de formation de fistule.
- Soins du corps de l’enfant : suture cutanée des plaies ; toilette et emmaillotage pour le présenter (voire le remettre) aux parents ou à la famille, selon leur souhait.
9.7.2 Contre-indications
- Doute sur la mort du fœtus
- Rupture utérine
- Dilatation incomplète
9.7.3 Matériel
- Perforateur de Smellie (Figure 9.4)
- Ciseaux de Dubois ou larges ciseaux courbes (Figure 9.5)
- Cranioclaste de Braun (Figure 9.6)
- 4 pinces de Faure
9.7.4 Craniotomie sur présentation céphalique enclavée
Figure 9.7 - Embryotomie avec le perce-crâne Smellie
- Un assistant place ses paumes sur l'abdomen maternel pour maintenir une pression vers le bas sur la tête fœtale.
- L'opérateur introduit une main en forme de gouttière, dans le vagin, au contact de la tête fœtale.
- Le perforateur tenu dans l’autre main glisse le long de la gouttière faite avec la première main (pour protéger le vagin) jusqu'au contact de la tête fœtale. Ceci peut être réalisé sous vision directe après rétraction par des valves vaginales.
- La perforation se fait au centre du crâne pour protéger les parties molles maternelles. Il est plus facile de la réaliser dans une fontanelle. Imprimer un mouvement de rotation à l’instrument pour effectuer la perforation, puis le retirer pour laisser le liquide céphalorachidien et/ou la matière cérébrale s’écouler par l’orifice.
- Le liquide céphalo-rachidien fait irruption, le volume de la tête se réduit et l'accouchement doit pouvoir s'effectuer facilement ; sinon, réaliser une traction sur le crâne à l’aide de 3 à 4 pinces, en agrippant le scalp autour de la perforation. Si nécessaire, réaliser une cranioclasie.
Remarque : si le fœtus est hydrocéphale, la perforation peut être remplacée par une ponction.
9.7.5 Cranioclasie
- La branche pleine du cranioclaste est introduite dans l'orifice de perforation. La branche creuse est insérée contre le crâne selon la technique habituelle d’insertion d'une branche de forceps obstétricale.
- Les deux branches sont articulées avec l'écrou. La tête est extraite dans les meilleurs diamètres.
9.7.6 Craniotomie sur rétention tête dernière (siège)
Figure 9.8 - Craniotomie sur rétention de tête dernière
- Un assistant place ses paumes sur l'abdomen maternel pour maintenir une pression vers le bas sur la tête fœtale.
- L'opérateur tire le corps du fœtus en dehors, vers le bas pour avoir accès à l'occiput. Si nécessaire, rétracter la paroi vaginale antérieure à l’aide d’une valve.
- Le perforateur (ou à défaut, les ciseaux) est introduit sous l’occiput. Imprimer un mouvement de rotation à l’instrument pour effectuer la perforation. Ouvrir et refermer pour dilacérer le contenu.
- Retrait du perforateur et traction du tronc. Si la rétention persiste, la traction peut être réalisée directement sur le crâne à l’aide de pinces fixées autour de la perforation.
Remarque : si le fœtus est hydrocéphale, la perforation peut être remplacée par une ponction.
9.7.7 Embryotomie rachidienne sur présentation transverse
Cette forme d’embryotomie est la plus difficile à réaliser. C’est aussi celle qui présente le plus grand risque de traumatisme maternel.
Si le fœtus est gros et/ou difficilement accessible, l’embryotomie ne peut être réalisée et une césarienne est nécessaire d’emblée. Etre conscient que la césarienne sera toutefois compliquée, avec une extraction fœtale potentiellement difficile et un risque d’extension de l’hystérotomie.
L’embryotomie peut être tentée si le fœtus est petit et facilement accessible. Au préalable, essayer de réaliser une manœuvre de version interne au bloc (Chapitre 7, Section 7.8), sous anesthésie et une grande extraction de siège (Chapitre 6, Section 6.3), avec ou sans craniotomie.
Figure 9.9 - Embryotomie rachidienne aux ciseaux
- L’opérateur doit évaluer la position exacte du fœtus (position de la tête, du cou, quel bras est prolabé?).
- Un assistant réalise une traction sur le bras prolabé en cas d’épaule négligée (Chapitre 7, Section 7.6.1). Ne pas tenter de sectionner en premier le bras, sa traction permet d’attirer le corps vers le bas.
- Glisser une main derrière le fœtus et entourer le cou comme un collier, pouce d'un côté, index de l'autre.
- Glisser les ciseaux (fermés et à plat) dans la gouttière faite par la première main. Il faut atteindre le cou de manière perpendiculaire.
- Sectionner le cou sous le contrôle des doigts et dans le creux de la main, par petits coups, en écartant un peu les lames des ciseaux à chaque fois.
- Après décapitation, abaisser les bras l’un après l’autre et dégager le corps.
- Pour dégager la tête, agripper le moignon cervical, tirer vers le bas et réaliser l’extraction comme pour une rétention de tête dernière, en appliquant les doigts dans la bouche.
9.7.8 Éviscération
- Dans un premier temps, tenter de ponctionner l'abdomen à l'aiguille. Cela peut suffire à réduire le volume d'ascite fœtale.
- En cas d’échec (réduction insuffisante du volume de l'épanchement ou tumeur solide sans d'épanchement), inciser aux ciseaux, sous contrôle de la vue, la paroi abdominale et évacuer les viscères.
9.7.9 Cléidotomie
La section d'une ou 2 clavicules à l'aide des ciseaux de Dubois est une opération difficile à réaliser, qui comporte un risque élevé de lésions maternelles. Elle ne doit être tentée qu'après échecs répétés des manœuvres décrites dans le Chapitre 7, Section 7.5.1.