عملية جراحية مخربة (عملية تفتيت) لتقليل حجم الجنين الميت لتسهيل الولادة المهبلية عند وجود انسداد يمنع حدوث ذلك بشكل طبيعي.
هناك عدة أنواع من تقطيع الجنين:
- حَجّ القحف: إجراء يتم فيه إحداث ثقب في جمجمة الجنين لتقليل حجم رأس الجنين الذي يمنع الولادة. يمكن إجراؤه إما في المجيء الرأسي المُعَرقَل، أو احتباس الرأس المتأخر في المجيء المقعدي.
- شَدْخ القحف: إجراء يتم فيه سحق عظام جمجمة الجنين. يتم إجراؤه في حال الضرورة بعد حَجِّ القحف للسماح باستخراج رأس الجنين.
- فصل (قطع) الرأْس: إجراء يتم فيه فصل (قطع) رأس الجنين لتخفيف الانحشار الناجم عن المجيء المستعرض.
- استئصال الأحشاء: إجراء يتم فيه إحداث بضع (شق) في البطن أو الصدر في حالة وجود كُتل أو تجمع السوائل (استسقاء) الذي يمنع ولادة الجنين.
- قطع الترقوة: إجراء يتم فيه قطع إحدى الترقوتين أو كلتيهما لتقليل القُطر بين الأخرمين في حالة عسر ولادة الكتفين التي لا يمكن تدبيرها بالمناورات الأخرى.
يشكل تقطيع الجنين خطورة لحدوث الرضح (مثل تمزق الرحم، إصابات عنق الرحم أو المهبل وتلف الأنسجة الرخوة لدى الأم المصحوب بنواسير)، خاصةً أنه غالبًا ما يتم إجراؤه على رحم هش ومصاب بعدوى. تعد تلك الخطورة مرتفعة بشكل خاص في حالة فصل (قطع) الرأْس.
هناك عدد قليل ممن لديهم الخبرة بهذه الإجراءات. يجب على القائم بالتوليد أن يكون لديه المعرفة بطب التوليد وأن يشعر بالراحة لدى إجراء المناورات التوليدية، وأن يكون لديه المهارات اللازمة لتدبير المضاعفات المحتملة.
يفضل بعض الممارسين إجراء الولادة بالجراحة القيصرية لاستخراج الجنين الميت بدلًا من اللجوء إلى تشويهه. مع ذلك، بغض النظر عن طريقة الولادة (الولادة بالجراحة القيصرية أو المهبلية)، تشكل الولادة المعرقلة خطورة كبيرة لحدوث عدوى النفاس والناسور والنزف التالي للولادة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للولادة بالجراحة القيصرية أن تعرض الأم لخطورة كبيرة لكلا من حياتها ووظائفها الحيوية. يعد الهدف من تقطيع الجنين هو تقليل تلك المخاطر.
يجب إجراء تقطيع الجنين في مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) (يجب إحالة المريضة في حال الضرورة، حتى في حال استغرقت الإحالة بعض الوقت).
1.7.9 الشروط العامة والاحتياطات
لا يوجد داع لاستخراج الجنين بشكل عاجل. يجب إعطاء الأولوية للرعاية المركزة بالأم (إدخال خط وريدي، الإمهاء الوريدي، العلاج بالمضادات الحيوية في حالات تمزق الأغشية المُطوَّل أو العدوى، والقثطرة البولية).
يمكن إجراء تقطيع الجنين بمجرد أن تصبح حالة الأم مستقرة، وذلك وفقًا للشروط التالية:
- تأكيد وفاة الجنين: غياب أصوات القلب لدى الجنين بالدوبلر الجنيني أو بالأمواج فوق الصوتية.
- تأكيد وجود عائق للولادة المهبلية بسبب حجم و/أو مجيء الجنين.
- تأكيد إمكانية الوصول الملائم للجنين: توسع عنق الرحم الكامل أو شبه الكامل وتمزق الأغشية.
- إدخال قثطار فولي.
- القيام بالإجراء في غرفة العمليات مع الالتزام بشروط التعقيم بشكل صارم وتحت التخدير؛ يجب الاستعداد دائمًا لإجراء بضع (شق) البطن في حال تمزق الرحم.
- تخصيص وقت للشرح للأم والعائلة المنافع المتوقعة (تجنب الولادة بالجراحة القيصرية) والمضاعفات المحتملة (احتمالية بضع (شق) البطن في حال فشل تقطيع الجنين أو في حال تمزق الرحم). يجب الحصول على موافقة المريضة.
- بعد استخراج الجنين، يجب بشكل روتيني فحص:
• جوف الرحم (استكشاف الرحم مع العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية، القسم 3.9).
• جدران المهبل (استخدام المباعيد المهبلية الموجودة ضمن طقم أدوات الكشط، على سبيل المثال، للحصول على رؤية جيدة).
- بعد الإجراء، يتم تطبيق أوكسيتوسين بشكل روتيني بالحقن العضلي أو بالحقن الوريدي البطيء: 5 أو 10 وحدات دولية.
- في حالة الولادة المعرقلة، يتم ترك قثطار فولي في موضعه لمدة 14 يوم لتقليل خطورة حدوث تكون الناسور.
- يجب العناية بجثمان الجنين: خياطة جروح الجلد؛ تنظيف ولف الجنين قبل عرضه أو إعطائه لوالديه أو عائلته تبعًا لرغبتهم.
2.7.9 الموانع
- الشك في وفاة الجنين أو حياته.
- تمزق الرحم.
- توسع عنق الرحم غير الكامل.
3.7.9 الأدوات
- ثاقوب سميلي (الشكل 4.9)
- مقص دوبوا، أو مقص عريض منحني (الشكل 5.9)
- مِشداخ قحفي براون (الشكل 6.9)
- 4 ملاقط فور
 ثاقوب سميلي |
 مقص دوبوا |
 مِشداخ قحفي براون |
4.7.9 حَجّ القحف في المجيء الرأسي المُعَرقَل
الشكل 7.9 - تقطيع الجنين باستخدام ثاقوب سميلي
- يقوم أحد المساعدين بوضع كفيّ يديه كليهما على بطن الأم وتطبيق ضغط لأسفل على رأس الجنين باتجاه الحوض.
- إدخال إحدى اليدين، على شكل قناة، في المهبل حتى تلامس رأس الجنين.
- باستخدام اليد الأخرى، يتم تمرير الثاقوب عبر القناة التي تم تشكيلها باليد الأولى (لحماية المهبل) حتى يلامس رأس الجنين. يمكن القيام بذلك تحت الرؤية المباشرة بعد التبعيد بواسطة المباعيد المهبلية.
- يجب إحداث الثقب في مركز الجمجمة لحماية الأنسجة الرخوة للأم. يكون من الأسهل إحداثه في اليافوخ. يتم تدوير الأداة لإحداث الثقب، ثم إخراجها ليمكن نزح السائل الدماغي النخاعي و/أو المادة الدماغية عبر الثقب.
- بمجرد تصريف السائل الدماغي النخاعي، ينخمص (يتقلص) الرأس وتصبح الولادة سهلة؛ في حال عدم حدوث ذلك، يتم شد الجمجمة باستخدام 3 أو 4 ملاقط الممسكة بفروة الرأس حول الثقب. في حال الضرورة، يتم إجراء شَدْخ القحف.
ملاحظة: في حالة استسقاء الدماغ (موه الرأس) لدى الجنين، يمكن إجراء الشفط بالإبرة بدلًا من الثقب.
5.7.9 شَدْخ القحف
- إدخال الفك الصلب لمِشداخ القحف في الفتحة التي تم إحداثها بواسطة الثاقوب. ويتم وضع الفك المجوف بجانب الجمجمة بطريقة مشابهة لوضع مِلقط التوليد.
- يتم ضبط الفكين بواسطة اللولب (مسمار التثبيت) ثم استخراج الرأس في أفضل اتجاه ممكن.
6.7.9 حَجّ القحف في احتباس الرأس المتأخر في المجيء المقعدي
الشكل 8.9 - حَجّ القحف في احتباس الرأس المتأخر
- يقوم أحد المساعدين بوضع كفيّ يديه كليهما على بطن الأم وتطبيق ضغط لأسفل على رأس الجنين باتجاه الحوض.
- سحب جسم الجنين للخارج وللأسفل للوصول إلى القذال. في حال الضرورة، يتم إبعاد جدار المهبل الأمامي باستخدام مباعد جدار المهبل.
- إدخال الثاقوب (أو المقص، في حال عدم وجود ثاقوب) تحت القذال. يتم تدوير الأداة لإحداث الثقب. يتم الفتح والغلق لتقطيع المحتويات.
- يتم إخراج الثاقوب وشد الجذع. في حال ظل الرأس محتبسًا، يتم الشد مباشرة من الجمجمة باستخدام المِلقط المثبت حول الثقب.
ملاحظة: في حالة استسقاء الدماغ (موه الرأس) لدى الجنين، يمكن إجراء الشفط بالإبرة بدلًا من الثقب.
7.7.9 فصل (قطع) الرأس في المجيء المستعرض
يعد هذا الإجراء النوع الأكثر صعوبة لتقطيع الجنين، والذي يشكل الخطورة الأكبر لحدوث الإصابات الرضحية لدى الأم.
في حال كان الجنين كبير الحجم و/أو يصعب الوصول إليه، لا يمكن إجراء تقطيع الجنين وتكون الولادة بالجراحة القيصرية هي الخيار الأول والوحيد. يجب إدراك أن الولادة بالجراحة القيصرية ستكون مصحوبة بمضاعفات، مع احتمالية استخراج الجنين بصعوبة وخطورة حدوث اتساع في بضع (شق) الرحم.
يمكن محاولة إجراء تقطيع الجنين في حال كان الجنين صغير الحجم ويسهل الوصول إليه. تتم أولًا محاولة إجراء التحويل الداخلي (الفصل 7، القسم 8.7) في غرفة العمليات تحت التخدير والاستخراج المقعدي التام (الفصل 6، القسم 3.6)، مع أو بدون حَجّ القحف.
الشكل 9.9 - فصل (قطع) الرأس باستخدام المقص
- تحديد وضعية الجنين بشكل دقيق (وضعية الرأس والرقبة وتحديد الذراع المتدلية).
- في حالة المجيء الكتفي المهمل (الفصل 7، القسم 1.6.7)، يقوم أحد المساعدين بشد الذراع المتدلية (يجب عدم محاولة قطع الذراع المتدلية أولًا، حيث يمكن استخدامها في شد الجسم للأسفل).
- يتم تمرير إحدى اليدين خلف الجنين وإحاطة الرقبة بإصبعي الإبهام والسبابة، مثل القلادة.
- باستخدام اليد الأخرى، يتم تمرير المقص مغلقًا عبر القناة التي تم تشكيلها باليد الأولى، مع إبقائه بشكل مسطح على اليد. يجب التقدم نحو الرقبة بزاوية صحيحة بشكل حتمي.
- باستخدام الأصابع للتحكم والتوجيه في تجويف القناة التي تم تشكيلها باليد، يتم قطع الرقبة شيئًا فشيئًا بفتح شفرتي المقص فقط بشكل محدود في كل مرة.
- بعد فصل (قطع) الرأس، يتم إحضار الذراعين للأسفل الواحدة تلو الأخرى ثم توليد الجسم.
- لتوليد الرأس، يتم الإمساك بجدعة الرقبة والشد للأسفل، وإجراء التوليد كما في احتباس الرأس المتأخر، ووضع الأصابع في فم الجنين.
8.7.9 استئصال الأحشاء
- بدايةً، يجب محاولة بزل البطن باستخدام إبرة. فقد يكون ذلك كافيًا لتقليل استسقاء الجنين مما يسمح بالولادة.
- في حال فشل ذلك (إما لعدم تقليل السوائل بشكل كافي أو لوجود كتلة صلبة)، يتم استخدام المقص لبضع (شق)، تحت الرؤية، جدار البطن وإزالة الأعضاء.
9.7.9 قطع الترقوة
من الصعب قطع إحدى الترقوتين أو كلتيهما باستخدام مقص دوبوا، وتوجد خطورة كبيرة لقطع أنسجة الأم. يجب عدم محاولة هذا الإجراء إلا بعد فشل جميع المناورات التوليدية الموصوفة في الفصل 7، القسم 1.5.7 بعد القيام بعدة محاولات.
للمزيد من المعلومات حول الولادة المُخرِّبة، انظر:
Primary Surgery: Non-Trauma v.1. 1990.
https://storage.googleapis.com/global-help-publications/books/help_primarysurgery.pdf [Accessed 12 December 2018]