Diphtérie

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    Dernière mise à jour : Juin 2025

     

    La diphtérie est une infection bactérienne due à Corynebacterium diphtheriae, évitable par la vaccination, qui affecte les voies respiratoires et, plus rarement, la peauaCitation a.La diphtérie cutanée se présente sous la forme d’un ulcère à progression lente, ne cicatrisant pas et recouvert d’une pseudomembrane grisâtre. Les manifestations pharyngées et les complications systémiques causées par les exotoxines sont rares. Le diagnostic et le traitement antibiotique s’appuient sur la culture d’échantillons prélevés par écouvillonnage..

    La maladie se transmet par inhalation de gouttelettes respiratoires émises par des individus symptomatiques ou asymptomatiques et par contact direct avec des lésions cutanées contagieuses ou des matières contaminées[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response    . La période d’incubation est comprise entre 2 et 5 jours[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
    https://doi.org/10.1093/cid/ciz808    .

    La diphtérie respiratoire se caractérise par la formation d’une pseudomembrane, qui peut provoquer une obstruction des voies respiratoires menaçant le pronostic vital. Les souches productrices de toxines peuvent entraîner des complications systémiques sévères, notamment une myocardite, une neuropathie et une insuffisance rénale aiguë[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    . Même avec un traitement approprié, le taux de mortalité varie de 5 à 10 %, soulignant la nécessité d’une prise en charge précoce des cas et l’importance de la vaccination[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
    https://doi.org/10.1093/cid/ciz808    .

    La diphtérie demeure une préoccupation majeure dans les zones à forte densité de population et une faible couverture vaccinale, où des flambées épidémiques peuvent survenir. La vaccination est essentielle pour prévenir les formes sévères et réduire la transmission. 


    Tableau clinique

    Diphtérie respiratoire 

    • Les symptômes se développent progressivement. Ils sont initialement légers et non spécifiques des voies respiratoires supérieures, tels que : maux de gorge, fièvre modérée et malaise. 
    • Pseudomembrane épaisse fortement adhérente, de couleur blanc grisâtre, qui saigne facilement au toucher, au niveau du pharynx, des amygdales ou des fosses nasales, pouvant s’étendre au larynx, à la trachée et à l’arbre bronchique. 

    Attention : procéder avec précaution lors de l’examen pour éviter une irritation du pharynx.  


    Signes de danger[5]Citation 5.Farizo KM, Strebel PM, Chen RT, Kimbler A, Cleary TJ, Cochi SL. Fatal respiratory disease due to Corynebacterium diphtheriae: case report and review of guidelines for management, investigation, and control. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1993;16(1):59-68. https://doi.org/10.1093/clinids/16.1.59, [6]Citation 6.Jayashree M, Shruthi N, Singhi S. Predictors of outcome in patients with diphtheria receiving intensive care. Indian Pediatr. 2006;43(2):155-160.

    • Stridor, raucité, détresse respiratoire et obstruction des voies respiratoires 
    • « Cou de taureau » : gonflement cervical fulminant, œdème et lymphadénopathie 


    Complications

    Les complications systémiques résultent de la dissémination de l’exotoxine (de survenue précoce ou tardive) :  


    Cardiaques : myocardite avec arythmies, blocs cardiaques et insuffisance cardiaque, entraînant un choc cardiogénique, qui se développent dans les 3 à 7 jours ou les 2 à 3 semaines qui suivent l’apparition de la maladie. 

    Neurologiques : neuropathies crâniennes (muscles du voile du palais, oculomoteurs, respiratoires, p. ex.) et périphériques (membres, p. ex.), apparaissant dans les 2 à 8 semaines qui suivent l’apparition de la maladie. 

    Rénales : oligurie, anurie et insuffisance rénale aiguë. 

    Diagnostic différentiel : pharyngite, candidose buccale, épiglottite, croup, stomatite. 
     

    Diagnostic

    Diagnostic suspecté
    Infection des voies respiratoires supérieures avec présence de pseudomembrane. 
     

    Diagnostic confirmé

    • Isolement de C. diphtheriae par culture à partir de prélèvements nasopharyngés (frotter vigoureusement au-dessus et en dessous des pseudomembranes) avec antibiogramme.  
    • En cas de culture positive, test spécifique de toxinogénicité (PCR ou test d’Elek) pour confirmer la production de toxine (dans des laboratoires spécialisés)[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response.
       

    Prévention et contrôle de l’infection

    • L’hospitalisation est requise pour les cas suspects comme pour les cas confirmés.
    • Personnel soignant : appliquer les précautions standard, contact et gouttelettes (hygiène des mains, gants, blouse, masque, visière de protection). 

    Prise en charge  

    Démarrer le traitement (antibiotiques et antitoxine diphtérique en concomitance) dès la suspicion clinique de la maladie (pharyngite pseudomembraneuse). Effectuer un prélèvement avant l’instauration de l’antibiothérapie (si possible). Ne pas attendre la confirmation bactériologique.   

      Tout retard diminue l’efficacité du traitement et augmente la mortalité due aux complications respiratoires et systémiques[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1


    Antitoxine diphtérique (ATD) 

    L’ATD est une immunoglobuline obtenue à partir de sérum de cheval, qui peut provoquer des réactions allergiques, y compris un choc anaphylactique. Administrer uniquement sous surveillance étroite par du personnel formé, avec disponibilité immédiate d’un équipement pour le dégagement des voies respiratoires et de médicaments d’urgence (adrénaline, salbutamol, antihistaminique, corticostéroïde, Ringer lactate). Voir Choc anaphylactique, Chapitre 1[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    , [7]Citation 7.Eisenberg N, Panunzi I, Wolz A, et al. Diphtheria Antitoxin Administration, Outcomes, and Safety: Response to a Diphtheria Outbreak in Cox’s Bazar, Bangladesh. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1713-e1718.
    https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1718

    L’ATD est indiquée pour tous les cas suspects, y compris les femmes enceintes ou qui allaitent. Toutefois, sa disponibilité étant très limitée, elle doit être administrée en priorité aux patients présentant un risque accru de complications.  

    La dose (identique pour les adultes et les enfants) dépend de la sévérité et de la durée de la maladie[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    .

    Caractéristiques de la diphtérie 

    Dose d’ATD en UI

    Laryngite ou pharyngite et durée < 48 heures  

    20 000

    Atteinte nasopharyngée (pseudomembrane) et durée < 48 heures  

    40 000

    Forme sévère (détresse respiratoire, choc) ou gonflement du cou ou durée ≥ 48 heures  

    80 000 


    L’ATD est administrée en dose unique IM ou, de préférence, par perfusion IV dans du chlorure de sodium à 0,9 % (NaCl)[8]Citation 8.World Health Organization. Preparation and administration of diphtheria antitoxin, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-Diph-DAT-Poster_B-2024.1:
    Enfant < 10 kg : posologie individualisée pour éviter une surcharge hydrique (prolonger la durée, réduire le volume)
    Enfant < 10 ans : dans 250 ml de NaCl à 0,9 % en 4 heures 
    Enfant ≥ 10 ans et adulte : dans 250 ml de NaCl à 0,9 % en 2 heures  


    Antibiothérapie 

    L’antibiothérapie est administrée pendant 14 jours. Privilégier la voie orale. La voie parentérale doit être utilisée si le patient est incapable d’avaler : passer à la voie orale dès que possible pour terminer le traitement[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    .

    Les macrolides sont indiqués en première ligne pour le traitement empirique en raison du risque de résistance à la pénicilline. L’azithromycine est préférable à l’érythromycine, car elle est mieux tolérée et plus simple à administrer[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Consulté le 13 décembre 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    . Le choix de l’antibiotique peut être ajusté en fonction des résultats de l’antibiogramme.

     

    Macrolides (première ligne) 

    azithromycine[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response  

    PO ou IV

    Enfant : 10 à 12 mg/kg (max. 500 mg par jour) une fois par jour


    Adulte : 500 mg une fois par jour  

    érythromycine  

    PO

     

     

    Enfant < 40 kg : 10 à 15 mg/kg (max. 500 mg par dose) 4 fois par jour  

     

    Enfant ≥ 40 kg et adultes : 500 mg 4 fois par jour

    Pénicillines (si les macrolides ne sont pas disponibles)bCitation b.Ne pas confondre les benzylpénicillines à courte durée d’action (par exemple, phénoxyméthylpénicilline, benzylpénicilline), administrées plusieurs fois par jour par voie IV, avec les pénicillines à action prolongée (benzathine benzylpénicilline et benzylpénicilline procaïne) administrées uniquement par voie IM.

    phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V)  
    PO

    Enfant < 40 kg : 10 à 15 mg/kg (max. 500 mg) 4 fois par jour 

     

    Enfant ≥ 40 kg et adultes : 500 mg 4 fois par jour  

    benzylpénicilline (pénicilline G)  

    IM ou IV lente 

    Enfant < 40 kg : 25 000 UI/kg (15 mg/kg) (max. 1 MUI ou 600 mg) toutes les 6 heures

     

    Enfant ≥ 40 kg et adulte : 1 MUI (600 mg) toutes les 6 heures  

    benzylpénicilline procaïne (pénicilline G procaïne) 

    IM (jamais par voie IV) 

    Enfant : 50 000 UI/kg (50 mg/kg) une fois par jour (max. 1,2 MUI ou 1,2 g par jour)


    Adulte : 1,2 MUI (1,2 g) une fois par jour 

    Prise en charge des voies respiratoires et surveillance cardiovasculaire  

    • Surveillance étroite des patients hospitalisés (toutes les 2 à 4 heures).

    • En cas de stridor, d’œdème des voies respiratoires ou de détresse respiratoire, voir Obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures, Chapitre 2 : 

      • Dexaméthasone IV : dose de charge de 0,6 mg/kg suivie de 0,1 mg/kg toutes les 6 heures (max. 10 mg par dose) et/ou 

      • Épinéphrine (adrénaline) par nébulisation : 0,5 mg/kg (max. 5 mg) dans 5 ml de NaCl à 0,9 % pendant 10 à 15 minutes 

      • Oxygène si la SpO2 est < 94% (avec une SpO₂ cible de 94-98 %) 

    • Une intubation, une trachéotomie ou une cricothyroïdotomie peut s’avérer nécessaire en tant qu’option définitive, mais cela ne doit être envisagé que si l’établissement est en mesure de répondre à toutes les exigences. 

    • Surveillance cardiorénale, y compris électrocardiographie. 

    • En cas d’insuffisance cardiaque et de choc, voir État de choc, Chapitre 1. 

     

    Vaccination 

    La vaccination doit être démarrée ou complétée pour toutes les personnes (y compris les cas suspects ou confirmés et leurs contacts) en l’absence de preuve d’une vaccination complète (si le patient a reçu de l’ATD, attendre 3 semaines) : 

    • Si < 3 doses reçues : administrer une dose immédiatement et compléter le schéma vaccinal (voir Prévention).

    • Si ≥ 3 doses administrées, dont la dernière il y a plus de 5 ans : administrer une dose de rappel immédiatement. 

    La vaccination protège des formes sévères de la maladie, mais ne prévient pas la transmission. L’infection ou la vaccination n’entraîne pas une immunité durable ; tous les groupes d’âge sont donc vulnérables à l’infection. 

     

    Suivi  

    Surveillance des complications d’apparition tardive (paralysie et myocardite) jusqu’à 3 mois après la sortie. 

     

    Gestion des flambées épidémiques 

    Détection des flambées épidémiques 

    • Informer immédiatement les autorités de santé publique de tout cas suspect.  

    • Procéder à des prélèvements nasopharyngés pour confirmation en laboratoire. 

     

    Définition de cas (une fois l’épidémie déclarée)[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

    Personne présentant une pharyngite, une rhinopharyngite, une amygdalite ou une laryngite 

    • ET pseudomembrane adhérente du pharynx, des fosses nasales, des amygdales et/ou du larynx 

    • OU absence de pseudomembrane, mais lien épidémiologique (contact notamment) avec un cas suspect/confirmé. 

     

    Conduite à tenir pour les contacts proches 

    La prophylaxie post-exposition (PPE) et la vaccination (voir Prise en charge et Prévention) sont requises pour tous les contacts, ainsi que l’isolement à domicile jusqu’à l’achèvement du traitement, avec une surveillance étroite des symptômes cliniques. Si des symptômes respiratoires apparaissent, les contacts doivent recevoir un traitement immédiat pendant 14 jours, comme s’il s’agissait d’un cas de diphtérie. 

     

    Définition et recherche des contacts

    Recherche active des personnes ayant été exposées à des cas confirmés ou suspects dans les 5 jours précédant l’apparition des symptômes, et répondant à un des critères suivants : 

    • Membres du foyer ou d’un groupe dans une école ou une garderie

    • Exposition rapprochée à moins d’un mètre pendant plus d’une heure 

    • Exposition directe aux sécrétions respiratoires ou à une lésion des muqueuses 

     

    Prophylaxie post-exposition pour les contacts[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

    Macrolides PO (comme indiqué ci-dessus) pendant 7 jours ou benzathine benzylpénicilline IMbCitation b.Ne pas confondre les benzylpénicillines à courte durée d’action (par exemple, phénoxyméthylpénicilline, benzylpénicilline), administrées plusieurs fois par jour par voie IV, avec les pénicillines à action prolongée (benzathine benzylpénicilline et benzylpénicilline procaïne) administrées uniquement par voie IM. en dose unique (jamais par voie IV) : 

    • Enfant < 30 kg : 600 000 UI 

    • Enfant ≥ 30 kg et adultes : 1,2 MUI    

     

    Calendrier de vaccination de routine pour les enfants < 7 ans par des vaccins antidiphtériquescCitation c.Les vaccins antidiphtériques pour les nourrissons et les enfants jusqu’à 6 ans contenant l’anatoxine antidiphtérique à plus forte dose (D) doivent être distingués des vaccins à teneur réduite en anatoxine diphtérique (d), généralement administrés en primovaccination et en rappel chez les adolescents et les adultes. combinés[9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization

    • Série de 3 doses de primovaccination espacées de 4 semaines (à partir de l’âge de 6 semaines), suivie de 3 rappels. 

    • Le vaccin antidiphtérique est en général administré sous forme de vaccin polyvalent selon le protocole national (par exemple, DTP, DTP-HepB, DTP-HepB-Hib-VPI).  

     

    Calendrier de vaccination de routine pour les enfants ≥ 7 ans et les adultes par les vaccins TdcCitation c.Les vaccins antidiphtériques pour les nourrissons et les enfants jusqu’à 6 ans contenant l’anatoxine antidiphtérique à plus forte dose (D) doivent être distingués des vaccins à teneur réduite en anatoxine diphtérique (d), généralement administrés en primovaccination et en rappel chez les adolescents et les adultes. ou Tdap[9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Consulté le 13 décembre 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization

    • Série de 3 doses de primovaccination (à 0, 1 et 6 mois), suivie de 2 rappels espacés d’au moins 1 an (l’intervalle peut être réduit à 4 semaines en situation d’épidémie).  

    • Rappel régulier entre 9 et 15 ans, puis tous les 10 ans par la suite. 

    Notes
    • (a)

      La diphtérie cutanée se présente sous la forme d’un ulcère à progression lente, ne cicatrisant pas et recouvert d’une pseudomembrane grisâtre. Les manifestations pharyngées et les complications systémiques causées par les exotoxines sont rares. Le diagnostic et le traitement antibiotique s’appuient sur la culture d’échantillons prélevés par écouvillonnage.

    • (b)

      Ne pas confondre les benzylpénicillines à courte durée d’action (par exemple, phénoxyméthylpénicilline, benzylpénicilline), administrées plusieurs fois par jour par voie IV, avec les pénicillines à action prolongée (benzathine benzylpénicilline et benzylpénicilline procaïne) administrées uniquement par voie IM.

    • (c)

      Les vaccins antidiphtériques pour les nourrissons et les enfants jusqu’à 6 ans contenant l’anatoxine antidiphtérique à plus forte dose (D) doivent être distingués des vaccins à teneur réduite en anatoxine diphtérique (d), généralement administrés en primovaccination et en rappel chez les adolescents et les adultes.

    Références
    Path