Diphtérie

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Sommaire

    Dernière mise à jour : Janvier 2021

     

    La diphtérie est une infection bactérienne due à Corynebacterium diphtheriae. La transmission s’effectue par inhalation de gouttelettes respiratoires émises par les personnes infectées (malades ou porteurs sains), par contact avec des matières contaminées par leurs sécrétions respiratoires ou à partir de lésions cutanées diphtériques [1] Citation 1. Organisation mondiale de la Santé. Diphtérie. Normes de surveillance des maladies évitables par la vaccination. 2018.
    https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_French_R1.pdf?ua=1 [consulté le 11 août 2020]
    [2] Citation 2. Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275. a Citation a. Ce guide se limite à la diphtérie respiratoire et signes liés la toxine. A noter que les formes cutanées restent un réservoir important de C. diphtheriae.
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    Après l'infection, C. diphtheriae se multiplie dans les voies aériennes supérieures au cours d'une période d'incubation de 1 à 5 jours (max. 10 jours) [1] Citation 1. Organisation mondiale de la Santé. Diphtérie. Normes de surveillance des maladies évitables par la vaccination. 2018.
    https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_French_R1.pdf?ua=1 [consulté le 11 août 2020]
    . La bactérie sécrète une toxine responsable des manifestations locales et systémiques graves de la diphtérie. Le décès peut survenir par obstruction respiratoire ou résulter des atteintes systémiques, myocardiques et neurologiques provoquées par la toxine.

    Les cas restent contagieux jusqu'à 8 semaines après le début de l'infection [2] Citation 2. Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275. . L'antibiothérapie peut réduire la période de contagiosité à 6 jours [3] Citation 3. Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, Chaisson LH, Macher E, Azman AS, Lessler J. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020 Jun 24;71(1):89-97.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7312233/ [consulté le 24 novembre 2020]
    .

    La vaccination est l'élément clé de la prévention et du contrôle de la diphtérie. Elle protège les individus de formes graves de la maladie (moins de symptômes et symptômes moins sévères) mais n'empêche pas la propagation de C. diphtheriae. La maladie ne confère pas d'immunité protectrice et la vaccination fait également partie de la prise en charge des cas.

    Signes cliniques

    • Lors de l'examen clinique, respecter les précautions standard, contact et gouttelettes (lavage des mains, gants, blouse, masque, etc.). L'examen de la gorge doit être prudent.
    • Signes de diphtérie respiratoire a Citation a. Ce guide se limite à la diphtérie respiratoire et signes liés la toxine. A noter que les formes cutanées restent un réservoir important de C. diphtheriae. :
      • pharyngite, rhino-pharyngite, amygdalite ou laryngite avec pseudomembranes (membranes grisâtres, épaisses, fortement adhérentes) au niveau du pharynx, du nez, des amygdales ou du larynx ;
      • dysphagie et adénopathies cervicales, pouvant progresser vers un œdème cervical marqué ;
      • obstruction et asphyxie possible en cas d’extension aux fosses nasales, au larynx, à la trachée, aux bronches ;
      • fièvre en général modérée [2] Citation 2. Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275. .
    • Signes systémiques liés à la toxine :
      • troubles cardiaques (tachycardie, arythmie), myocardite sévère avec insuffisance cardiaque voire choc cardiogénique (voir Choc, Chapitre 1) dans les 3 à 7 jours ou les 2 à 3 semaines après le début de la maladie ;
      • neuropathies dans les 2 à 8 semaines après le début de la maladie avec voix nasonnée et troubles de la déglutition (paralysie du voile du palais), de la vision (muscles oculaires), de la respiration (muscles respiratoires), de la marche (paralysie des membres) ;
      • oligurie, anurie et insuffisance rénale aiguë.
    • Diagnostics différentiels : Epiglotitte et Angine (pharyngite) aiguë, Chapitre 2, Stomatite, Chapitre 3. 

    Laboratoire

    • Le diagnostic est confirmé par l'isolement d'une souche toxinogène de C. diphtheriae sur culture (avec antibiogramme) d'écouvillonnage au niveau des zones d'aspect pathologique : gorge (amygdales, muqueuse pharyngée, pilier du voile du palais, exsudat, ulcère, etc.), naso-pharynx.
    • La présence de toxine est confirmée par PCR (détection du gène de la toxine).

    Traitement

    • Isolement des patients ; précautions standard, contact et gouttelettes pour le personnel médical.
    • Antitoxine diphtérique (ATD) b Citation b. L'ATD réduit la mortalité due à la diphtérie et devrait être administrée à tous les patients. Toutefois, sa disponibilité étant très limitée, il peut être nécessaire de mettre en place des critères permettant de la réserver aux patients pour qui ce traitement serait le plus bénéfique. L’ATD peut être administrée chez la femme enceinte. obtenue à partir de sérum de cheval
      Administrer l’ATD dès que possible sans attendre la confirmation bactériologique [1] Citation 1. Organisation mondiale de la Santé. Diphtérie. Normes de surveillance des maladies évitables par la vaccination. 2018.
      https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_French_R1.pdf?ua=1 [consulté le 11 août 2020]
      , sous surveillance étroite, en milieu hospitalier, selon la méthode de Besredka pour tester une éventuelle allergie. Tout délai de mise en route en diminue l’efficacité.
     
    Il existe un risque de réaction anaphylactique, en particulier chez les patients asthmatiques. Placer le patient sous surveillance étroite, avec immédiatement disponible du matériel de ventilation (Ambu et masque), d’intubation, du Ringer lactate et de l’épinéphrine (voir Choc, Chapitre 1). 

    Méthode de Besredka : injecter 0,1 ml en SC et attendre 15 minutes. En l’absence de réaction allergique (pas d’érythème au point d’injection ou érythème plat de moins de 0,5 cm de diamètre), injecter 0,25 ml en SC. En l’absence de réaction après 15 minutes, injecter le reste du produit en IM ou en IV selon le volume à administrer.
    Posologie en fonction de la gravité et du retard au traitement :

    Signes cliniques Dose en unités Voie d’administration

    Laryngite ou pharyngite
    ou durée < 48 heures

    20 à 40 000

    IM ou perfusion IV dans 250 ml de chlorure de sodium 0,9% en 2 à 4 heures pour des doses supérieures à 20 000 unités.

    Rhinopharyngite

    40 à 60 000
    Forme grave (détresse respiratoire, choc), œdème cervical
    ou durée ≥ 48 heures
    80 à 100 000

     

    • Antibiothérapie (dès que possible sans attendre la confirmation bactériologique) pendant 14 jours ou pour la durée recommandée par le protocole national :
      • si le patient peut avaler :

    azithromycine PO (première intention)
    Enfant : 10 à 12 mg/kg une fois par jour (max. 500 mg par jour)
    Adulte : 500 mg une fois par jour
    ou
    érythromycine PO
    Enfant de moins de 40 kg : 10 à 15 mg/kg (max. 500 mg) 4 fois par jour
    Enfant de 40 kg et plus et adulte : 500 mg 4 fois par jour

    ou
    phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO
    Enfant de moins de 40 kg : 10 à 15 mg/kg (max. 500 mg) 4 fois par jour
    Enfant de 40 kg et plus et adulte : 500 mg 4 fois par jour

    • si le patient ne peut pas avaler, commencer par un des traitements ci-dessous et prendre le relais dès que possible avec un traitement oral ci-dessus pour compléter 14 jours de traitement : 
      benzylpénicilline procaïne IM
      Enfant de moins de 25 kg : 50 000 UI/kg (= 50 mg/kg) une fois par jour (max. 1,2 MUI = 1,2 g par jour)
      Enfant de 25 kg et plus et adulte : 1,2 MUI (= 1,2 g) une fois par jour 
     
    Ne jamais administrer la benzylpénicilline procaïne par voie IV.

    ou, à défaut,
    benzylpénicilline IM ou IV lente (3 minutes)

    Enfant : 50 000 UI/kg (= 30 mg/kg) toutes les 6 heures (max. 4 MUI = 2,4 g par jour)
    Adulte : 1 MUI (= 600 mg) toutes les 6 heures
    En cas d’allergie à la pénicilline, utiliser érythromycine IV c Citation c. érythromycine perfusion IV (60 minutes)
    Enfant : 12,5 mg/kg toutes les 6 heures (max. 2 g par jour) ; adulte : 500 mg toutes les 6 heures
    La poudre d’érythromycine (1 g) est à reconstituer dans 20 ml d’eau pour préparation injectable uniquement. Ensuite, chaque dose d’érythromycine est à diluer dans un volume de 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 250 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
    .

    • Intubation/trachéotomie si nécessaire (obstruction des voies aériennes, insuffisance respiratoire, etc.).
    • En cas de choc, voir Choc, Chapitre 1 pour le traitement complémentaire.
    • Mettre à jour la vaccination de chaque patient avant la sortie de l’hôpital (ou lors de la première visite, si suivi à domicile). Pour les patients ayant reçu l’ATD et qui peuvent être suivis correctement à domicile après la sortie de l'hôpital, attendre 3 semaines après l’administration de l'ATD avant de vacciner.

    Conduite à tenir pour les contacts proches

    Les contacts proches comprennent les membres de la famille vivant sous le même toit et les personnes qui ont été exposées directement (à moins d'un mètre), de manière régulière ou prolongée aux sécrétions rhinopharyngées du patient (p. ex. famille ou amis proches, enfants d’une même classe, personnel de santé) pendant les 5 jours ou nuits avant le début des symptômes du cas [4] Citation 4. Pan American Health Organization, World Health Organization. Diphtheria in the Americas - Summary of the situation 2018. Epidemiological Update Diphtheria. 16 April 2018.
    https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=diphtheria-%098968&alias=44497-16-april-2018-diphtheria-epidemiological-update-497&Itemid=270&lang=en [consulté le 11 août 2020]
    .

    • Culture d'échantillons nasal et pharyngé avant de débuter l'antibioprophylaxie ; température et examens de gorge quotidiens (10 jours) ; éviction scolaire ou du lieu de travail jusqu'à 48 heures après le début de l'antibioprophylaxie. Si apparition de symptômes d’infection respiratoire : traiter immédiatement comme un cas de diphtérie.
    • Antibioprophylaxie :
      benzathine benzylpénicilline IM
      Enfant de moins de 30 kg : 600 000 UI dose unique
      Enfant de 30 kg et plus et adulte : 1,2 MUI dose unique
     
    Ne jamais administrer la benzathine benzylpénicilline par voie IV.

    ou azithromycine ou érythromycine PO comme ci-dessus pendant 7 jours.

    • Vérifier les vaccinations :
      • si moins de 3 doses administrées : compléter le schéma vaccinal (voir Prévention ci-dessous) ;
      • si 3 doses administrées dont la dernière il y a plus d’un an : administrer une dose de rappel immédiatement ;
      • si 3 doses administrées dont la dernière il y a moins d’un an : il n'est pas nécessaire d’administrer une dose de rappel immédiatement.

    Mesures de surveillance épidémique

    • Un cas suspect de diphtérie est un patient présentant :
      • pharyngite, rhinopharyngite, amygdalite et/ou laryngite

    ET

    Prévention

    • Vaccination de routine (PEV), à titre indicatif : 3 doses de vaccins combinés contenant le vaccin antidiphtérique de plus forte activité (D) dès que possible à partir de l'âge de 6 semaines et à 4 semaines d’intervalle ; rappels D à l'âge de 12 à 23 mois puis 4 à 7 ans ; rappel par un vaccin contenant le vaccin antidiphtérique à teneur réduite en anatoxine diphtérique (d) à 9 à 15 ans [5] Citation 5. Organisation mondiale de la Santé. Vaccin antidiphtérique : Note de synthèse de l'OMS - août 2017. Relevé épidémiologique hebdomadaire 2017; 92/(31):417–436.
      https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1 [consulté le 11 août 2020]
      .
    • Vaccination de rattrapage (personnes n'ayant pas reçu la vaccination de routine), à titre indicatif :
      • enfant de 1 à 6 ans : 3 doses d'un vaccin combiné de forte activité (D) à 4 semaines minimum d'intervalle ;
      • enfant de 7 ans et plus et adulte (dont personnel de santé) : 3 doses d'un vaccin combiné à teneur réduite en anatoxine diphtérique (d). Respecter un intervalle d'au moins 4 semaines entre la première et la deuxième dose et un intervalle d'au moins 6 mois entre la deuxième et la troisième dose (en cas d'épidémie, cet intervalle pourrait être réduit à 4 semaines pour atteindre le niveau de protection requis plus rapidement).

    Puis administrer ultérieurement 2 doses de rappel contenant d avec un intervalle d'au moins 4 semaines entre les doses [5] Citation 5. Organisation mondiale de la Santé. Vaccin antidiphtérique : Note de synthèse de l'OMS - août 2017. Relevé épidémiologique hebdomadaire 2017; 92/(31):417–436.
    https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1 [consulté le 11 août 2020]
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    Notes
    • (a) Ce guide se limite à la diphtérie respiratoire et signes liés la toxine. A noter que les formes cutanées restent un réservoir important de C. diphtheriae.
    • (b)L'ATD réduit la mortalité due à la diphtérie et devrait être administrée à tous les patients. Toutefois, sa disponibilité étant très limitée, il peut être nécessaire de mettre en place des critères permettant de la réserver aux patients pour qui ce traitement serait le plus bénéfique. L’ATD peut être administrée chez la femme enceinte.
    • (c)érythromycine perfusion IV (60 minutes)
      Enfant : 12,5 mg/kg toutes les 6 heures (max. 2 g par jour) ; adulte : 500 mg toutes les 6 heures
      La poudre d’érythromycine (1 g) est à reconstituer dans 20 ml d’eau pour préparation injectable uniquement. Ensuite, chaque dose d’érythromycine est à diluer dans un volume de 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 250 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
    Références