Difteria

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    Última actualización: Junio 2025 

    La difteria es una infección bacteriana prevenible mediante vacunación causada por Corynebacterium diphtheriae que afecta las vías respiratorias y, menos frecuentemente, la pielaCitation a.La difteria cutánea se presenta como una úlcera de evolución lenta que no cicatriza con una seudomembrana grisácea. El cuadro faríngeo y las complicaciones sistémicas provocadas por las exotoxinas son poco frecuentes. El cultivo con hisopo orienta el diagnóstico y el tratamiento antibiótico..

    La enfermedad se transmite a través de las gotículas respiratorias que expulsan las personas infectadas, tanto asintomáticas como sintomáticas, así como por contacto directo con lesiones cutáneas contagiosas o materiales contaminados[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response    . l periodo de incubación oscila entre 2 y 5 días1,3[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
    https://doi.org/10.1093/cid/ciz808    .

    La difteria respiratoria se caracteriza por la formación de una seudomembrana que puede provocar una obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal. Las cepas productoras de toxinas pueden causar complicaciones sistémicas graves, tales como miocarditis, neuropatía e insuficiente renal aguda[1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
    https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y    , [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    . Incluso con el tratamiento adecuado, la tasa de letalidad se sitúa entre el 5 % y el 10%, lo que subraya la necesidad de instaurar un tratamiento temprano y la importancia de la vacunación[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
    https://doi.org/10.1093/cid/ciz808    .

    La difteria sigue planteando serios problemas en entornos con una alta densidad de personas y una baja cobertura vacunal, donde pueden surgir brotes. La vacunación es crucial para prevenir los cuadros graves y reducir la transmisión. 


    Cuadro clínico

    Difteria respiratoria

    • Los síntomas van apareciendo de forma gradual y se inician con síntomas leves y no específicos de las vías respiratorias altas, tales como dolor de garganta, fiebre baja y malestar general.
    • Seudomembrana blanco grisácea, gruesa y firmemente adherida, que sangra fácilmente al tocarla, en la faringe, las amígdalas o las fosas nasales, que puede extenderse a la laringe, la tráquea y el árbol bronquial. 

    Precaución: realizar una exploración cuidadosa y evitar irritar la faringe.

    Signos de alarma[5]Citation 5.Farizo KM, Strebel PM, Chen RT, Kimbler A, Cleary TJ, Cochi SL. Fatal respiratory disease due to Corynebacterium diphtheriae: case report and review of guidelines for management, investigation, and control. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1993;16(1):59-68. https://doi.org/10.1093/clinids/16.1.59, [6]Citation 6.Jayashree M, Shruthi N, Singhi S. Predictors of outcome in patients with diphtheria receiving intensive care. Indian Pediatr. 2006;43(2):155-160.

    • Estridor, disfonía, disnea y obstrucción de las vías respiratorias
    • “Cuello proconsular”: hinchazón cervical fulminante, edema y linfadenopatía 

    Complicaciones

    Las complicaciones sistémicas suceden por la propagación de las exotoxinas (con aparición temprana y tardía):  


    Cardíacas: Miocarditis con arritmias, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardíaca que provocan un shock cardiogénico y que aparecen de 3 a 7 días o de 2 a 3 semanas después del inicio del cuadro. 

    Neurológicas: Neuropatías craneales (p. ej., músculos elevador del velo del paladar, oculomotor, respiratorio) y periféricas (p. ej., extremidad) que aparecen de 2 a 8 semanas después del inicio del cuadro. 

    Renales: Oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.  

    Diagnóstico diferencial: faringitis, candidiasis oral, epiglotitis, crup, estomatitis. 
     

    Diagnóstico

    Sospecha de diagnóstico
    Infección de las vías respiratorias altas con presencia de seudomembrana
     

    Confirmación del diagnóstico

    • Aislamiento de C. diphtheriae en cultivo de frotis faríngeo y nasal (frotar enérgicamente el hisopo en las seudomembranas y bajo ellas) con antibiograma.  
    • Si el resultado es positivo, pruebas específicas de toxigenicidad (PCR o test de Elek) para confirmar la producción de toxinas (en laboratorios especializados)[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response
       

    Control y prevención de la infección

    • Tanto los casos sospechosos como confirmados requieren hospitalización
    • Personal sanitario: adoptar las precauciones habituales y las precauciones para los contactos y las gotículas (higiene de manos, guantes, bata, mascarilla, careta protectora). 

    Tratamiento 

    Iniciar el tratamiento (antibióticos y antitoxina diftérica de forma simultánea) tan pronto como se sospeche clínicamente de la enfermedad (faringitis seudomembranosa). Obtener una muestra con un hisopo antes de iniciar el tratamiento antibiótico (si es posible). No esperar a la confirmación bacteriológica.  

      Cualquier retraso puede reducir la eficacia del tratamiento y aumentar la mortalidad debido a las complicaciones respiratorias y sistémicas[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1

    Antitoxina diftérica (ATD) 

    La ATD es una inmunoglobulina obtenida de suero equino que puede provocar reacciones alérgicas incluida una reacción anafiláctica. Solo debe administrarse bajo estrecha supervisión por personal formado y disponiendo de forma inmediata de lo necesario para el manejo y tratamiento de las vías respiratorias (epinefrina, salbutamol, antihistamínicos, corticoesteroides, Ringer lactato). Ver Shock anafiláctico, Capítulo 1[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    , [7]Citation 7.Eisenberg N, Panunzi I, Wolz A, et al. Diphtheria Antitoxin Administration, Outcomes, and Safety: Response to a Diphtheria Outbreak in Cox’s Bazar, Bangladesh. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1713-e1718.
    https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1718

    La ATD está indicada en todos los casos sospechosos, incluidas las mujeres embarazadas y mujeres lactantes. Sin embargo, dado que el suministro puede ser escaso, deben priorizarse los pacientes con un mayor riesgo de complicaciones.    

    La dosis (la misma para adultos y niños) depende de la gravedad y la duración de la enfermedad[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    .

    Características del cuadro

    Dosis de ATD en UI

    Laringitis o faringitis y duración <48 horas 

    20 000

    Seudomembrana en nasofaringe y duración <48 horas 

    40 000

    Cuadro grave (disnea, shock) o hinchazón del cuello o duración ≥48 horas  

    80 000 


    La ATD se administra como una dosis única IM o, preferentemente, por perfusión IV en cloruro de sodio (NaCl) al 0,9%[8]Citation 8.World Health Organization. Preparation and administration of diphtheria antitoxin, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-Diph-DAT-Poster_B-2024.1:
    Niños <10 kg: pauta individualizada para evitar la hipervolemia (mayor duración, menor volumen) 
    Niños <10 años: en 250 ml de NaCl al 0,9% en 4 horas 
    Niños ≥10 años y adultos: en 250 ml de NaCl al 0,9% en 2 horas 


    Tratamiento antibiótico 

    El tratamiento antibiótico se administra durante 14 días. Se debe priorizar la vía oral. Si el paciente no puede tragar, se escoge la vía parenteral: cambiar a la vía oral tan pronto como sea posible para completar el tratamiento[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    .

    Los macrólidos son la opción de primera línea para el tratamiento empírico debido al riesgo de resistencia a las penicilinas. Se prefiere la azitromicina a la eritromicina, ya que la tolerabilidad es mejor y es más sencilla de administrar[4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
    https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1    . La elección de antibiótico puede ajustarse en función de los resultados del antibiograma.

     

    Macrólidos (primera línea) 

    Azitromicina[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response  

    VO o IV

    Niños: 10 a 12 mg/kg (máx. 500 mg al día) una vez al día

    Adultos: 500 mg una vez al día 

    Eritromicina   

    VO 

    Niños <40 kg: 10 a 15 mg/kg (máx. 500 mg por dosis) 4 veces al día

    Niños ≥40 kg y adultos: 500 mg 4 veces al día  

    Penicilinas (si los macrólidos no están disponibles)bCitation b.No confundir las bencilpenicilinas de acción rápida (p. ej., fenoximetilpenicilina, bencilpenicilina), administradas varias veces al día por vía IV, con las penicilinas de acción prolongada (bencilpenicilina benzatina y bencilpenicilina procaína) administradas solo por vía IM.

    Fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO

    Niños <40 kg: 10 a 15 mg/kg (máx. 500 mg) 4 veces al día

    Niños ≥40 kg y adultos: 500 mg 4 veces al día  

    Bencilpenicilina (penicilina G) 

    IM o IV lente

    Niños <40 kg: 25 000 UI/kg (15 mg/kg) (máx. 1 MUI o 600 mg) cada 6 horas

    Niños ≥40 kg y adultos: 1 MUI (600 mg) cada 6 horas  

    Bencilpenicilina procaína (penicilina G procaína) 

    IM (nunca por vía IV)

    Niños: 50 000 UI/kg (50 mg/kg) una vez al día (máx. 1,2 
    MUI o 1,2 g al día)

    Adultos: 1,2 MUI (1,2 g) una vez al día 

    Vías respiratorias y circulación

    • Supervisión estrecha de los pacientes ingresados (cada 2 a 4 horas).

    • En caso de estridor, edema de las vías respiratorias o disnea, ver Obstrucción aguda de las vías respiratorias altas, Capítulo 2:

      • Dexametasona IV: dosis de carga 0,6 mg/kg seguidos de 0,1 mg/kg cada 6 horas (máx. 10 mg por dosis) y/o

      • Epinefrina (adrenalina) mediante nebulización: 0,5 mg/kg (máx. 5 mg) en 5 ml de NaCl al 0,9% en 10 a 15 minutos.

      • Oxígeno si SpO2 <94% (objetivo: SpO₂ 94-98%) 

    • Una intubación, traqueostomía o cricotirotomía pueden acabar siendo necesarias como opción definitiva, pero solo deben considerarse si el centro sanitario puede cumplir todos los requisitos necesarios. 

    • Monitorización renal y cardíaca, incluida electrocardiografía.

    • En caso de insuficiencia cardíaca y shock, ver Shock, Capítulo 1. 

     

    Vacunación

    La vacunación debe iniciarse o completarse en todas las personas (incluidos los casos sospechosos o confirmados y sus contactos) que no cuenten con pruebas de haber recibido una vacunación completa (si el paciente ha recibido la ATD, esperar 3 semanas):

    • Si se han recibido <3 dosis: administrar una dosis de inmediato y completar la pauta de vacunación completa (ver Prevención).

    • Si se han recibido ≥3 dosis con la última inyección hace más de 5 años: administrar una dosis de refuerzo de inmediato.

    La vacunación protege de la enfermedad grave, pero no previene la transmisión. La infección o la vacunación no confieren una inmunidad duradera, por lo que todos los grupos de edad son vulnerables a la infección. 

     

    Seguimiento

    Seguimiento para detectar las complicaciones de aparición tardía (parálisis y miocarditis) durante hasta 3 meses después del alta.

     

    Manejo de los brotes 

    Detección de los brotes 

    • Notificar de inmediato cualquier caso sospechoso a las autoridades de salud pública. 

    • Obtener hisopos faríngeos y nasales para la confirmación laboratorial. 

     

    Definición de caso (una vez declarado el brote)[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

    Una persona con faringitis, rinofaringitis, amigdalitis o laringitis

    • Y seudomembrana adherente en la faringe, fosas nasales, amígdalas y/o laringe 

    • O sin seudomembrana, pero con vínculo epidemiológico (p. ej., contacto) con un caso sospechoso/confirmado. 

     

    Manejo de los contactos 

    Se requiere una profilaxis posexposición y vacunación (ver Tratamiento y Prevención) para todos los contactos, incluido el aislamiento domiciliario, hasta completar el tratamiento con un seguimiento regular de los síntomas clínicos. Si aparecen síntomas respiratorios, los contactos deben recibir tratamiento inmediato durante 14 días como en un caso de difteria. 

     

    Definición y rastreo de los contactos

    Rastreo activo de las personas que hayan estado expuestas a casos confirmados o sospechosos en los 5 días anteriores al inicio de los síntomas y que cumplan uno de los criterios siguientes: 

    • son miembros del hogar del caso confirmado o sospechoso o de su grupo en la escuela o el jardín de infancia; 

    • han estado expuestas de forma estrecha a menos de un metro de distancia durante más de una hora; 

    • han estado expuestas de forma directa a las secreciones respiratorias o lesiones mucosas. 

     

    Profilaxis posexposición para los contactos[2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

    Macrólidos VO (como arriba) durante 7 días o bencilpenicilina benzatina IMbCitation b.No confundir las bencilpenicilinas de acción rápida (p. ej., fenoximetilpenicilina, bencilpenicilina), administradas varias veces al día por vía IV, con las penicilinas de acción prolongada (bencilpenicilina benzatina y bencilpenicilina procaína) administradas solo por vía IM. dosis única (nunca por vía IV): 

    • Niños <30 kg: 600 000 UI

    • Niños ≥30 kg y adultos: 1,2 MUI 

     

    Calendario sistemático de vacunación para niños <7 años de edad con las vacunas combinadas[9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization DTcCitation c.Se deben diferenciar las vacunas combinadas frente al tétanos y la difteria para lactantes y niños de hasta 6 años de edad que contienen la carga más alta del toxoide diftérico (vacunas DT) de las vacunas dT con cargas más bajas del toxoide diftérico, que suelen administrarse en la pauta de primovacunación y el refuerzo para adolescentes y adultos.

    • Pauta de primovacunación de 3 dosis con un intervalo de 4 semanas entre ellas (empezando a las 6 semanas de edad), seguida por 3 dosis de refuerzo. 

    • La vacuna DT suele administrarse como una vacuna combinada polivalente conforme a los protocolos nacionales (p. ej., DTP, DTP-HepB, DTP-HepB-Hib-IPV). 

     

    Calendario sistemático de vacunación para niños ≥7 años de edad y adultos con las vacunas dTcCitation c.Se deben diferenciar las vacunas combinadas frente al tétanos y la difteria para lactantes y niños de hasta 6 años de edad que contienen la carga más alta del toxoide diftérico (vacunas DT) de las vacunas dT con cargas más bajas del toxoide diftérico, que suelen administrarse en la pauta de primovacunación y el refuerzo para adolescentes y adultos. o dTap[9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization

    • Pauta de primovacunación de 3 dosis (pauta de 0, 1, 6 meses), seguida por 2 dosis de refuerzo con un intervalo mínimo de 1 año (que puede reducirse a 4 semanas en situación de brote). 

    • Dosis de refuerzo habitual entre los 9 y 15 años de edad y, luego, cada 10 años. 

    Notas
    • (a)

      La difteria cutánea se presenta como una úlcera de evolución lenta que no cicatriza con una seudomembrana grisácea. El cuadro faríngeo y las complicaciones sistémicas provocadas por las exotoxinas son poco frecuentes. El cultivo con hisopo orienta el diagnóstico y el tratamiento antibiótico.

    • (b)

      No confundir las bencilpenicilinas de acción rápida (p. ej., fenoximetilpenicilina, bencilpenicilina), administradas varias veces al día por vía IV, con las penicilinas de acción prolongada (bencilpenicilina benzatina y bencilpenicilina procaína) administradas solo por vía IM.

    • (c)

      Se deben diferenciar las vacunas combinadas frente al tétanos y la difteria para lactantes y niños de hasta 6 años de edad que contienen la carga más alta del toxoide diftérico (vacunas DT) de las vacunas dT con cargas más bajas del toxoide diftérico, que suelen administrarse en la pauta de primovacunación y el refuerzo para adolescentes y adultos.

    Referencias
    Path