الخناق

آخر تحديث: يونيو 2025

يعد الخناق (الدفتريا) عدوى جرثومية (بكتيرية) يمكن الوقاية منها باستخدام اللقاحات، ناجمة عن الوتدية الخناقية، تصيب السبيل التنفسي، وبشكل أقل شيوعاً، الجلد أCitation أ.يظهر الخناق (الدفتريا) الجلدي على شكل قرحة غير قابلة للشفاء بطيئة التفاقم مع غشاء رمادي اللون. تعد المظاهر البلعومية أو المضاعفات الجهازية الناجمة عن الذيفان الخارجي غير شائعة. يتم توجيه التشخيص والتدبير العلاجي باستخدام المضادات الحيوية بواسطة مزرعة المسحة. .

ينتقل هذا الداء عبر القطيرات التنفسية من الأفراد عديمي الأعراض (اللاعرضيين) أو الذين يظهرون أعراض (العَرَضيين) وعبر التماس المباشر مع الآفات الجلدية المُعدية أو المواد الملوثة [1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y, [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response   . تتراوح فترة الحضانة بين 2-5 أيام [1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y, [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
https://doi.org/10.1093/cid/ciz808   .

يتميز الخناق (الدفتريا) التنفسي بتكون غشاء كاذب، الذي يمكن أن يسبب انسداداً بالمسالك الهوائية مهدداً للحياة. يمكن للسلالات المنتجة للذيفان أن تؤدي إلى مضاعفات جهازية شديدة، بما في ذلك التهاب عضل القلب، والاعتلال العصبي، والفشل الكلوي الحاد [1]Citation 1.Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primer. 2019;5(1):81. 
https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1   . حتى مع تطبيق العلاج الملائم، يتراوح معدل الوفيات بين 5-10%، مما يؤكد أهمية الحاجة إلى التدبير العلاجي المبكر والتحصين [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [3]Citation 3.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71(1):89-97. 
https://doi.org/10.1093/cid/ciz808 .

لا يزال الخناق (الدفتريا) مصدر قلق كبير في المناطق المكتظة ذات التغطية التحصينية المنخفضة، حيث يمكن حدوث فاشيات (انتشار الوباء). يعد التحصين ضروريًا للوقاية من المرض الشديد وتقليل انتقال العدوى.

العلامات السريرية

الخُناق (الدفتريا) التنفسي

• تتطور الأعراض بشكل تدريجي، بدءًا بأعراض خفيفة غير محددة بالسبيل التنفسي العلوي، مثل التهاب الحلق، والحمى المنخفضة، والتوعك.

• غشاء كاذب ذو لون أبيض رمادي ثخين (سميك) ملتصق بشدة بالبلعوم أو اللوزتين أو الممر الأنفي، وينزف بسهولة عند لمسه، قد يمتد إلى الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية.

تحذير: يجب إجراء فحص دقيق وتجنب تهيج البلعوم.

علامات الخطر [5]Citation 5.Farizo KM, Strebel PM, Chen RT, Kimbler A, Cleary TJ, Cochi SL. Fatal respiratory disease due to Corynebacterium diphtheriae: case report and review of guidelines for management, investigation, and control. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1993;16(1):59-68. https://doi.org/10.1093/clinids/16.1.59, [6]Citation 6.Jayashree M, Shruthi N, Singhi S. Predictors of outcome in patients with diphtheria receiving intensive care. Indian Pediatr. 2006;43(2):155-160.    

• صرير، بحة (صوت أجش)، ضائقة تنفسية، وانسداد المسالك الهوائية.

• "رقبة الثور": تورم عنقي خاطف، وذمة، وتضخم العقد اللمفية.

المضاعفات

تنتج المضاعفات الجهازية عن انتشار الذيفان الخارجي (مع بدء مبكر ومتأخر):

قلبية: التهاب عضل القلب مصحوب باضطرابات نظم القلب، إحصار القلب، فشل القلب، مما يؤدي إلى صدمة قلبية المنشأ، تظهر بعد 3-7 أيام أو 2-3 أسابيع من بدء المرض.

عصبية: اعتلالات عصبية قحفية (مثل بالحنك الرخو، حركية عينية، بالعضلات التنفسية) ومحيطية (مثل الأطراف)، تظهر بعد 2-8 أسابيع من بدء المرض.

كلوية: قلة البول، انقطاع البول، الفشل الكلوي الحاد.

التشخيص التفريقي: التهاب البلعوم، وداء المبيضات الفموي، والتهاب لسان المزمار، والخانوق، والتهاب الفم.

التشخيص

التشخيص المشتبه

عدوى السبيل التنفسي العلوي مع وجود غشاء كاذب.

التشخيص المؤكد

• عزل الوتدية الخناقية بواسطة مزرعة من مسحة بلعومية وأنفية (المسح بشدة فوق وتحت الأغشية) مع إجراء اختبار الحساسية للأدوية.

• في حال إيجابية النتائج، يتم إجراء اختبار توليد الذيفان النوعي (اختبار التفاعل السلسلي للبوليميراز (PCR) أو اختبار إليك (Elek)) لتأكيد إنتاج الذيفان (في مختبرات متخصصة) [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

مكافحة العدوى والوقاية من العدوى

• يجب الإدخال إلى المستشفى لكل من الحالات المشتبهة والمؤكدة.

• طاقم الرعاية الصحية: تطبيق احتياطات الوقاية القياسية من التماس والقطيرات (غسل اليدين، قفازات، وزرة (سربال)، قناع، واقي الوجه).

• عزل المرضى: ضروري حتى الحصول على نتيجتين سلبيتين للمزرعة أو إكمال دورة العلاج بالمضادات الحيوية [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response ؛ في غرف فردية أو أترابيّة (مع فصل الحالات المشتبهة عن الحالات المؤكدة).

التدبير العلاجي

يتم بدء العلاج (باستخدام المضادات الحيوية والمصل المضاد لذيفان الخناق بنفس الوقت) بمجرد الاشتباه السريري بالإصابة بالمرض (التهاب البلعوم الغشائيّ الكاذب). يتم أخذ مسحة قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية (في حال الإمكانية). يجب عدم انتظار تأكيد الفحص الجرثومي (البكتريولوجي).

   قد يقلل أي تأخير من فعالية العلاج ويزيد من معدل الوفيات الناجمة عن المضاعفات التنفسية والجهازية [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1 .

المصل المضاد لذيفان الخناق

يعد المصل المضاد لذيفان الخناق هو غلوبولين مناعي مشتق من مصل الحصان قد يسبب تفاعلات تحسسية بما في ذلك التأق. يجب تطبيقه فقط تحت المراقبة اللصيقة مع وجود طاقم مدرب والتوفر الفوري لتدبير المسلك الهوائي والعلاج (إيبينفرين، سالبوتامول، مضادات الهيستامين، كورتيكوستيرويد، رينغر لاكتات). انظر الصدمة التَأَقِية، (الفصل 1) [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response, [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1, [7]Citation 7.Eisenberg N, Panunzi I, Wolz A, et al. Diphtheria Antitoxin Administration, Outcomes, and Safety: Response to a Diphtheria Outbreak in Cox’s Bazar, Bangladesh. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1713-e1718.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1718      .

يوجد داع لاستخدام المصل المضاد لذيفان الخناق لدى جميع الحالات المشتبهة، بما في ذلك النساء الحوامل والمرضعات. مع ذلك، حيث قد يكون التوافر محدوداً، يجب إعطاء الأولوية للمرضى الأكثر عرضة لخطورة حدوث المضاعفات.

تعتمد الجرعة (نفس الجرعة للبالغين والأطفال) على شدة ومدة المرض [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1

يتم تطبيق المصل المضاد لذيفان الخناق كجرعة مفردة بالحقن العضلي، أو يُفضل بالتسريب الوريدي ضمن محلول كلوريد الصوديوم 0.9% [8]Citation 8.World Health Organization. Preparation and administration of diphtheria antitoxin, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-Diph-DAT-Poster_B-2024.1 :

للأطفال بوزن < 10 كغ: نظام فردي لتجنب التحميل المفرط للسوائل (زيادة المدة، تقليل الحجم)

للأطفال بعمر <10 سنوات: ضمن 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 4 ساعات

للأطفال بعمر ≥ 10 سنوات والبالغين: ضمن 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال ساعتين

العلاج بالمضادات الحيوية

يتم تطبيق العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 14 يوم. يجب إعطاء الأولوية للعلاج الفموي. يجب اختيار العلاج عن طريق الحقن في حال عدم قدرة المريض على البلع: يتم التغيير إلى الطريق الفموي بأقرب وقت ممكن لإكمال العلاج [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1 .

تعد المضادات الحيوية من عائلة الماكروليدات هي خيار الخط الأول للعلاج التجريبي بسبب خطورة وجود مقاومة البنسيلين. يُفضل استخدام أزيثرومايسين على استخدام إريثرومايسين حيث يتم تحمله بشكل أفضل وتطبيقه بشكل أسهل  [4]Citation 4.World Health Organization. Clinical management of diphtheria: guideline, 2 February 2024. Accessed December 13, 2024. 
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-DIPH-Clinical-2024.1 . يمكن تعديل اختيار المضاد الحيوي تبعًا لنتائج اختبار حساسية الدواء.

المسلك الهوائي والدورة الدموية

• المراقبة اللصيقة للمرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى (كل 2-4 ساعات).

• في حال وجود صرير، أو وذمة بالمسلك الهوائي، أو ضائقة تنفسية، انظر انسداد المسالك الهوائية العلوية الحاد، الفصل 2:

  • ديكساميثازون الوريدي: جرعة تحميل 0.6 ملغ/كغ، متبوعة بجرعة 0.1 ملغ/كغ كل 6 ساعات (الجرعة القصوى 10 ملغ لكل جرعة) و/أو

  • إبينفرين (أدرينالين) باستخدام جهاز إرذاذ: 0.5 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 5 ملغ) ضمن 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لمدة 10-15 دقيقة.

  • الأكسجين في حال كان تشبع الأكسجين < 94% (تشبع الأكسجين المستهدف 94 -98%).

• قد يكون التنبيب، أو فغر الرغامي، أو بضع الغشاء الحِلْقِيِّ والدرقي ضروريًا كخيار نهائي، لكن يتم أخذه بعين الاعتبار فقط في حال كانت المنشأة الصحية تستوفي جميع المتطلبات اللازمة.

• مراقبة الكلى والقلب، بما في ذلك إجراء مخطط كهربية القلب.

• في حالة فشل القلب والصدمة، انظر الصدمة، الفصل 1.

التحصين

يجب بدء أو إكمال التحصين لدى جميع الأفراد (بما في ذلك الحالات المشتبهة أو المؤكدة والمخالطين لهم) في حال عدم وجود دليل على تلقي التحصين الكامل (في حال تلقي المريض المصل المضاد لذيفان الخناق، يجب الانتظار لمدة 3 أسابيع):

• في حال تلقي < من 3 جرعات: تطبيق جرعة واحدة بشكل فوري وإكمال جدول التحصين (انظر الوقاية).

• في حال تلقي ≥ 3 جرعات، وكانت آخر جرعة منذ أكثر من 5 سنوات: تطبيق جرعة داعمة بشكل فوري.

يقي التحصين من المرض الشديد لكنه لا يمنع انتقال المرض.
لا تمنح الإصابة بالعدوى أو تلقي التحصين مناعة دائمة، مما يجعل جميع الفئات العمرية عرضة للإصابة بالعدوى.

المتابعة

مراقبة حدوث المضاعفات ذات البدء المتأخر (الشلل والتهاب عضل القلب) حتى 3 أشهر بعد الخروج من المستشفى.

إدارة الفاشية (انتشار الوباء)

تحديد الفاشية (انتشار الوباء)

• يجب إبلاغ سلطات الصحة العامة بأية حالة مشتبهة بشكل فوري.

• يتم جمع مسحات بلعومية وأنفية للتأكيد المختبري.

تعريف الحالة المصابة (بمجرد إعلان الفاشية (انتشار الوباء)) [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

شخص يعاني من التهاب البلعوم، أو التهاب البلعوم الأنفي، أو التهاب اللوزتين، أو التهاب الحنجرة

• بالإضافة إلى وجود غشاء كاذب ملتصق بالبلعوم، أو الممر الأنفي، أو اللوزتين، أو الحنجرة

• أو عدم وجود غشاء كاذب، لكن مع وجود رابط أو صلة وبائية (مثل المخالطة) بحالة مشتبهة أو مؤكدة.

التدبير العلاجي للمخالطين

يعد الوقاية بعد التعرض والتحصين (انظر التدبير العلاجي والوقاية) مطلوبين لدى جميع المخالطين، بما في ذلك العزل المنزلي، حتى إكمال العلاج مع المراقبة المنتظمة للأعراض السريرية. في حال ظهور أعراض تنفسية، يجب أن يتلقى المخالطون العلاج بشكل فوري لمدة 14 يوم، كما لدى حالة مصابة بالخناق (الدفتريا).

تعريف وتتبع المخالطين

التتبع النشط للأفراد الذين تعرضوا لحالات مؤكدة أو مشتبهة خلال 5 أيام قبل بدء الأعراض، الذين يستوفون المعايير التالية:

• أفراد الأسرة أو الذين يعيشون في نفس المنزل، أو الأتراب في المدرسة أو روضة الأطفال

• التعرض القريب لمسافة أقل من متر واحد لأكثر من ساعة واحدة

• التعرض المباشر للإفرازات التنفسية أو لآفات الأغشية المخاطية

الوقاية بعد التعرض للمخالطين  [2]Citation 2.World Health Organization. Diphtheria outbreaks/ Comprehensive guidance for the public health preparedness and response in the WHO African Region | WHO | Regional Office for Africa. December 12, 2024. Accessed December 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/diphtheria-outbreaks-comprehensive-guidance-public-health-preparedness-and-response

المضادات الحيوية الفموية من عائلة الماكروليدات (كالمبين أعلاه) لمدة 7 أيام أو بنزاثين بنزيل بنسيلين بالحقن العضلي بCitation ب.يجب عدم الخلط بين بنزيل بنسيلين قصير المفعول (مثل فينوكسي ميثيل بنسيلين، بنزيل بنسيلين)، الذي يتم تطبيقه عدة مرات في اليوم بالطريق الوريدي، وبين أدوية عائلة البنسيلين طويلة المفعول (مثل بنزاثين بنزيل بنسيلين وبروكايين بنزيل بنسيلين) الذي يتم تطبيقها عن طريق الحقن العضلي فقط.  جرعة واحدة (يجب عدم التطبيق بالطريق الوريدي أبدا):

• للأطفال بوزن < 30 كغ: 000 600 وحدة دولية

• للأطفال بوزن ≥ 30 كغ والبالغين: 1.2 مليون وحدة دولية

الوقاية

جدول التحصين الروتيني لدى الأطفال بعمر < 7 سنوات باستخدام تركيبات  [9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization  لقاح الكزاز-الخناق ذات الفعالية الأعلى من ذيفان الخناق (DT) جCitation ج.يجب التمييز بين تركيبات لقاح الكزاز-الخناق ذات الفعالية الأعلى من ذيفان الخناق (TD) للأطفال الرضع والأطفال بعمر حتى 6 سنوات التي تحوي تركيبة ذات فعالية أعلى من ذيفان الخناق (D)، وبين تركيبات لقاح الكزاز-الخناق التي تحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (Td) التي تستخدم عادةً في جدول التحصين الأولي والجرعات الداعمة للمراهقين والبالغين.  

• سلسلة تحصين أولية من 3 جرعات بفاصل 4 أسابيع (بدءاً من عمر 6 أسابيع)، تليها 3 جرعات داعمة.

• عادةً ما يتم تطبيق تركيبات لقاح الكزاز-الخناق ذات الفعالية الأعلى من ذيفان الخناق (TD) باستخدام لقاح متعدد التكافؤ تبعًا للبروتوكولات الوطنية (مثل: اللقاح ثلاثي التكافؤ الخناق – الكزاز – السعال الديكي (DTP)، اللقاح رباعي التكافؤ الخناق - الكزاز - السعال الديكي - التهاب الكبد البائي (DTP-HepB)، اللقاح سداسي التكافؤ الخناق - الكزاز - السعال الديكي - التهاب الكبد البائي - المستدمية النزلية - شلل الأطفال معطل النشاط (DTP-HepB-Hib-IPV)).

جدول التحصين الروتيني لدى الأطفال بعمر ≥ 7 سنوات فأكثر والبالغين باستخدام لقاح  [9]Citation 9.World Health Organization. WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Accessed December 13, 2024. https://www.who.int/publications/m/item/table1-summary-of-who-position-papers-recommendations-for-routine-immunization  الكزاز-الخناق الذي يحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (Td)  جCitation ج.يجب التمييز بين تركيبات لقاح الكزاز-الخناق ذات الفعالية الأعلى من ذيفان الخناق (TD) للأطفال الرضع والأطفال بعمر حتى 6 سنوات التي تحوي تركيبة ذات فعالية أعلى من ذيفان الخناق (D)، وبين تركيبات لقاح الكزاز-الخناق التي تحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (Td) التي تستخدم عادةً في جدول التحصين الأولي والجرعات الداعمة للمراهقين والبالغين.  أو لقاح الكزاز- الخناق - السعال الديكي اللاخلوي الذي يحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (Tdap)

• سلسلة تحصين أولية من 3 الجرعات (جدول 0، 1، 6 أشهر)، متبوعة بجرعتين داعمتين بفاصل سنة واحدة على الأقل (يمكن تقليل الفاصل الزمني إلى 4 أسابيع في حالة الفاشية (انتشار الوباء)).

• جرعة داعمة منتظمة بعمر 9-15 سنة، وبعد ذلك كل 10 سنوات.