الخناق

آخر تحديث: أكتوبر 2022

يعد الخناق (الدفتريا) عدوى جرثومية (بكتيرية) ناجمة عن الوتدية الخناقية، تنتقل من شخص لآخر عبر استنشاق القطيرات من السبيل التنفسي المصاب للأفراد الذين يظهرون أعراض أو عديمي الأعراض (اللاعرضيين)، أو عبر التماس المباشر مع المواد الملوثة أو الآفات الجلدية الخناقية^{[1]Citation 1.World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020], [2]Citation 2.Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275.أCitation أ.يركز هذا الدليل على الخناق التنفسي والعلامات الناجمة عن الذيفان. يجب ملاحظة أن الخناق الجلدي يظل مستودعًا رئيسيًا للوتدية الخناقية.}
 بعد حدوث العدوى، تتكاثر الوتدية الخناقية في السبيل التنفسي العلوي أثناء فترة حضانة تمتد 1-5 أيام (الحد الأقصى 10 أيام)^{[1]Citation 1.World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}. تفرز الجرثومة (البكتيريا) ذيفان يتسبب في تأثيرات موضعية وجهازية شديدة. قد تحدث الوفاة بسبب انسداد المسالك الهوائية أو نتيجة للمضاعفات الجهازية، التي تشمل تلف بعضلة القلب وبالجهاز العصبي ناجم عن الذيفان.
تظل الحالات معدية حتى 8 أسابيع بعد بدء العدوى^{[3]Citation 3.Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275}. يمكن للعلاج بالمضادات الحيوية أن يقلل فترة العدوى إلى 6 أيام^{[4]Citation 4.Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, Chaisson LH, Macher E, Azman AS, Lessler J. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020 Jun 24;71(1):89-97.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7312233/ [Accessed 24 November 2020]}.
يعد التحصين أمرًا أساسيًا للوقاية من ومكافحة الخناق. حيث يحمي الأفراد من المرض الشديد (أعراض أقل في العدد والشدة) لكنه لا يمنع انتشار الوتدية الخناقية. لا يمنح المرض السريري مناعة وقائية ويعد التحصين جزءًا أساسيًا من التدبير العلاجي للحالة.

العلامات السريرية

•  أثناء الفحص السريري، يجب اتباع احتياطات الوقاية القياسية من التماس والقطيرات (غسل اليدين، قفازات، وزرة (سربال)، القناع، الخ.). يتم فحص الحلق بعناية.
•  علامات الخناق التنفسي^{أCitation أ.يركز هذا الدليل على الخناق التنفسي والعلامات الناجمة عن الذيفان. يجب ملاحظة أن الخناق الجلدي يظل مستودعًا رئيسيًا للوتدية الخناقية}:
  •  التهاب البلعوم، التهاب البلعوم الأنفي، التهاب اللوزتين أو التهاب الحنجرة مع غشاء كاذب ملتصق بشدة رمادي صلب في البلعوم، البلعوم الأنفي، اللوزتين أو الحنجرة؛
  •  عسر البلع والتهاب العقد العنقية، ويتفاقم أحيانًا إلى تورم هائل للرقبة؛
  • انسداد المسالك الهوائية والاختناق المحتمل عندما تمتد العدوى إلى الممرات الأنفية والحنجرة والرغامى والقصبات (الشُعب الهوائية)؛
  •  الحمى عادةً منخفضة الدرجة^{[2]Citation 2.Tiwari TSP, Wharton M. Chapter 19: Diphtheria Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 261–275.}.
• علامات مُعممة ناجمة عن تأثيرات الذيفان:
  •  اختلال وظائف القلب (تسرع القلب، اضطرابات نظم القلب)، التهاب عضل القلب الشديد مع فشل القلب وأحيانًا صدمة قلبية (انظر الصدمة، الفصل 1) بعد 3-7 أيام أو 2-3 أسابيع من بدء المرض؛
  •  اعتلالات الأعصاب بعد 2-8 أسابيع من بدء المرض تؤدي إلى صوت أنفي وصعوبات في البلع (شلل الحنك الرخو)، الرؤية (شلل حركي عيني)، التنفس (شلل العضلات التنفسية) والسير (شلل الأطراف)؛
  •  قلة البول، انقطاع البول والفشل الكلوي الحاد.
• التشخيصات التفريقية: التهاب لسان المزمار والتهاب البلعوم الحاد، الفصل 2، التهاب الفم، الفصل 3.

الفحوص المختبرية

•  يتم تأكيد التشخيص عبر عزل سلالة الوتدية الخناقية المولدة للذيفان من مزرعة (واختبار الحساسية للمضادات الحيوية) لمسحة من المناطق المصابة: الحلق (اللوزتين، مخاطية البلعوم، الحنك الرخو، النضح، القرحة، الخ.)، البلعوم الأنفي.
• يتم تأكيد وجود الذيفان عبر اختبار التفاعل السلسلي للبوليميراز (PCR) (التعرف على جين ذيفان الخناق).

العلاج

• عزل المرضى؛ اتباع الطاقم الطبي لاحتياطات الوقاية القياسية من التماس والقطيرات.
• المصل المضاد لذيفان الخناق^{بCitation ب.يقوم المصل المضاد لذيفان الخناق بتقليل الوفيات ويجب إعطاؤه لجميع مرضى الخناق. مع ذلك، بسبب كميته المحدودة، قد يكون من الضروري تحديد شروط والاحتفاظ بالمصل المضاد لذيفان الخناق لعلاج المرضى الذين سيحصلون على أقصى فائدة منه.  يمكن تطبيق المصل المضاد لذيفان الخناق لدى النساء الحوامل} المُشتق من مصل الحصان.

تطبيق المصل المضاد لذيفان الخناق بأسرع وقت ممكن بعد بدء المرض. يجب عدم انتظار تأكيد الفحص الجرثومي (البكتريولوجي)^{[1]Citation 1.World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}؛ يتم التطبيق تحت المراقبة اللصيقة داخل مستشفى، ووفق طريقة بيسريدكا لتقييم إمكانية حدوث حساسية. أي تأخير يمكن أن يقلل من الفعالية.

طريقة بيسريدكا: يتم حقن 0.1 مل تحت الجلد والانتظار لمدة 15 دقيقة. في حال عدم حدوث رد فعل تحسسي (عدم ظهور حُمامى في موضع الحقن أو حُمامى مسطحة ذات قطر أقل من 0.5 سم)، يتم حقن 0.25 مل أخرى تحت الجلد. في حال عدم حدوث أي رد فعل بعد 15 دقيقة، يتم حقن بقية المستحضر بالحقن العضلي أو الوريدي تبغًا للحجم الذي يتم تطبيقه.

يتم إعطاء الجرعات حسب شدة المرض، والتأخر في العلاج:

• العلاج بالمضادات الحيوية (بأسرع وقت ممكن بدون انتظار تأكيد الفحص الجرثومي (البكتريولوجي)) لمدة 14 يوم أو وفق مدة العلاج التي يوصى بها البروتوكول الوطني:
  •  في حال كان المريض يمكنه البلع:
    أزيثرومايسين الفموي (الخط الأول)
    للأطفال: 10-12 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 500 ملغ في اليوم)
    للبالغين: 500 ملغ مرة واحدة في اليوم
    أو
    إريثرومايسين الفموي 
    للأطفال بوزن أقل من 40 كغ: 10-15 ملغ/ كغ (الجرعة القصوى 500 ملغ في اليوم) 4 مرات في اليوم
    للأطفال بوزن 40 كغ فأكثر والبالغين: 500 ملغ 4 مرات في اليوم
    أو
    فينوكسي ميثيل بنسيلين (بنسيلين V) الفموي 
    للأطفال بوزن أقل من 40 كغ: 10-15 ملغ/ كغ (الجرعة القصوى 500 ملغ في اليوم) 4 مرات في اليوم
    للأطفال بوزن 40 كغ فأكثر والبالغين: 500 ملغ 4 مرات في اليوم
  • في حال كان المريض لا يمكنه البلع، يتم البدء بأحد العلاجات أدناه والتغيير إلى الطريق الفموي في أقرب وقت ممكن باستخدام أحد العلاجات أعلاه لإكمال 14 يوم من المعالجة:
    بروكايين بنزيل بنسيلين بالحقن العضلي
    للأطفال بوزن أقل من 25 كغ: 000 50 وحدة دولية/ كغ (= 50 ملغ/ كغ) مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 1.2 مليون وحدة دولية = 1.2 غ في اليوم)
    للأطفال بوزن 25 كغ فأكثر والبالغين: 1.2 مليون وحدة دولية (=1.2 غ) مرة واحدة في اليوم 

لدى المرضى الذين لديهم حساسية من بنسيلين، يتم استخدام إريثرومايسين الوريدي^{جCitation ج.إريثرومايسين بالتسريب الوريدي (خلال 60 دقيقة)
للأطفال: 12.5 ملغ/ كغ كل 6 ساعات (الجرعة القصوى 2 غ في اليوم)؛ للبالغين: 500 ملغ كل 6 ساعات
يجب حل مسحوق إريثرومايسين (1 غ) ضمن 20 مل من الماء المعد للحقن فقط. ثم يتم تمديد كل جرعة من إريثرومايسين ضمن 10 مل/ كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لدى الأطفال بوزن أقل من 20 كغ وضمن كيس سعة 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لدى الأطفال بوزن 20 كغ فأكثر ولدى البالغين. يجب عدم تمديده ضمن محلول الغلوكوز.}
 

•  التنبيب/ بضع الرغامى في حال الضرورة (انسداد المسالك الهوائية، فشل التنفس، الخ.).
•  في حالة حدوث صدمة، انظر الصدمة، الفصل 1، للعلاج التكميلي.
• تحديث حالة التحصين لكل مريض قبل الإخراج من المستشفى (أو أثناء الزيارة الأولى، في حال تلقي الرعاية المنزلية). في حال تطبيق المصل المضاد لذيفان الخناق وإمكانية حصول المريض على متابعة منزلية ملائمة بعد الإخراج من المستشفى، يتم انتظار 3 أسابيع بعد تطبيق المصل المضاد لذيفان الخناق قبل التحصين.

التدبير العلاجي للمخالطين عن قرب

يشمل المخالطون عن قرب أفراد العائلة الذين يعيشون تحت سقف واحد والأشخاص الذين يتعرضون للإفرازات البلعومية الأنفية للمريض مباشرةً (أقل من متر واحد) بشكل منتظم (مثل العائلة أو الأصدقاء المقربين، الأطفال في نفس الصف الدراسي، والطاقم الطبي) خلال 5 أيام أو ليالي السابقة لبدء ظهور الأعراض^{[5]Citation 5.Pan American Health Organization, World Health Organization. Diphtheria in the Americas - Summary of the situation 2018. Epidemiological Update Diphtheria. 16 April 2018.
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=diphtheria-%098968&alias=44497-16-april-2018-diphtheria-epidemiological-update-497&Itemid=270&lang=en [Accessed 11 August 2020]}.

•  يتم جمع مسحات من الأنف والبلعوم لإجراء مزرعة قبل بدء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية؛ فحص درجة الحرارة والحلق يوميًا (10 أيام)؛ الاستبعاد من المدرسة أو العمل حتى اكتمال 48 ساعة من العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. في حال ظهور أعراض عدوى تنفسية، يتم العلاج مباشرةً كحالة خناق.
•  العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية:
  بنزاثين بنزيل بنسيلين بالحقن العضلي
  للأطفال بوزن أقل من 30 كغ: 000 600 وحدة دولية جرعة واحدة
  للأطفال بوزن 30 كغ فأكثر والبالغين: 1.2 مليون وحدة دولية جرعة واحدة

أو أزيثرومايسين الفموي أو إريثرومايسين الفموي كالموضح أعلاه لمدة 7 أيام.

•  يجب التحقق من حالة التحصين:
  •  أقل من 3 جرعات: استكمال جدول التحصين (انظر الوقاية أدناه).
  •  3 جرعات، في حال تم إعطاء الجرعة الأخيرة قبل أكثر من سنة واحدة: تطبيق جرعة داعمة مباشرةً.
  •  3 جرعات، في حال تم إعطاء الجرعة الأخيرة قبل أقل من سنة واحدة: تطبيق الجرعة الداعمة مباشرةً غير ضروري.

تدابير ترصد الفاشية (انتشار الوباء)

•  تُعرف حالة الاشتباه في الإصابة بالخناق بحدوث:
  • التهاب البلعوم، التهاب البلعوم الأنفي، التهاب اللوزتين و/أو التهاب الحنجرة^{[1]Citation 1.World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
    https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}.
    و
  •  غشاء كاذب ملتصق في البلعوم، الأنف، اللوزتين و/أو الحنجرة.
•  يتم عزل وعلاج الحالات المشتبه في إصابتها دون تأخير. يتم جمع مسحات قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. يتم إخطار الجهات المسئولة عن الصحة العامة بالحالة خلال 24 ساعة^{[1]Citation 1.World Health Organization. Diphtheria. Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. 2018.
  https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}.

الوقاية

• التحصين الروتيني (برنامج التحصين الموسع)، لأخذ العلم: 3 جرعات من لقاح متقارن يحتوي على تركيبة ذات فعالية أعلى من ذيفان الخناق (D) في أقرب وقت ممكن بدءا من عمر 6 أسابيع بفاصل 4 أسابيع بين الجرعات؛ جرعة داعمة من لقاح (D) بعمر 12-23 شهر، ثم بعمر 4-7 سنوات؛ جرعة داعمة من لقاح يحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (d) بعمر 9-15 سنة^{[6]Citation 6.World Health Organization. Diphtheria vaccine: WHO position paper - August 2017. Weekly epidemiological record 2017; 92/(31):417–436.
  https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}
   .
•  التحصين الاستدراكي (الأفراد الذين لم يحصلوا على التحصين الروتيني)، لأخذ العلم:
  •  للأطفال بعمر 1-6 سنوات: 3 جرعات من لقاح متقارن يحتوي على تركيبة ذات فعالية أعلى من ذيفان الخناق (D) بفاصل 4 أسابيع على الأقل بين الجرعات؛
  • للأطفال بعمر 7 سنوات فأكبر والبالغين (بما فيهم الطاقم الطبي): 3 جرعات من لقاح متقارن يحتوي على جرعة مخفضة من ذيفان الخناق (d). يتم التطبيق بفاصل 4 أسابيع على الأقل بين الجرعتين الأولى والثانية وبفاصل 6 أشهر على الأقل بين الجرعتين الثانية والثالثة (في حال حدوث فاشية (انتشار الوباء) يمكن تقليل هذا الفاصل إلى 4 أسابيع لتحقيق للحماية بشكل أسرع).

ثم يتم تطبيق جرعتين داعمتين بعد ذلك من لقاح (d) بفاصل 4 أسابيع^{[6]Citation 6.World Health Organization. Diphtheria vaccine: WHO position paper - August 2017. Weekly epidemiological record 2017; 92/(31):417–436.
https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/wer_31_diphtheria_updated_position_paper.pdf?ua=1 [Accessed 11 August 2020]}
 .