Gale

La gale est une parasitose cutanée due à un acarien (Sarcoptes scabiei hominis) vivant dans l’épiderme. Elle se présente sous deux formes : la forme commune, relativement peu contagieuse et bénigne, et la forme hyperkératosique, favorisée par un déficit immunitaire, extrêmement contagieuse et réfractaire au traitement conventionnel.

La transmission interhumaine s’effectue essentiellement par contact cutané direct et parfois par contact indirect (partage de vêtements, literie). La difficulté du traitement est d’interrompre la transmission, ce qui demande de traiter simultanément le patient et son entourage direct et de décontaminer, dans le même temps, les vêtements et la literie de toutes les personnes traitées.

Signes cliniques

Gale commune

Chez le grand enfant et l’adulte

• Prurit, plus intense la nuit, très évocateur s’il touche aussi l’entourage

et

• Lésions cutanées spécifiques :
  • Sillons scabieux (fréquents) : lignes de 5 à 15 mm, fines, sinueuses, correspondant aux galeries sous-cutanées creusées par le parasite. Les sillons sont surtout visibles au niveau des espaces interdigitaux des mains et de la face interne des poignets, mais peuvent être présents sur l’aréole mammaire, les fesses, coudes ou zones axillaires. Le dos et le visage sont épargnés. Les sillons peuvent être associés à des vésicules perlées, correspondant au point d’entrée du parasite.
  • Nodules scabieux (moins fréquents) : nodules brun-rouge, mesurant de 2 à 20 mm, au niveau organes génitaux chez l’homme, persistant malgré un traitement efficace (ils ne témoignent pas nécessairement d’une infection active).

et/ou

• Lésions cutanées secondaires : lésions de grattage (excoriations, croûtes) ou surinfection (impétigo).

 

Les lésions spécifiques et secondaires peuvent coexister ; les lésions spécifiques peuvent être complètement masquées par les lésions secondaires.

Chez le nourrisson et le jeune enfant

• Éruption vésiculeuse ; les paumes et plantes, le dos, le visage, les membres sont souvent touchés. La surinfection ou l’eczématisation est fréquente. La gale peut se manifester par de simples nodules scabieux isolés sur les zones axillaires antérieures.
• L’examen des mains de la mère peut venir conforter le diagnostic.

Gale hyperkératosique ou « croûteuse »

Plaques érythémateuses, squameuses, épaisses, généralisées ou localisées, ressemblant à un psoriasis, avec ou sans prurit (50% des cas). Le retard diagnostique est à l’origine d'épidémie de gale.

Traitement

Dans tous les cas

• Les personnes en contact étroit avec le patient sont traitées simultanément, même en l’absence de signes.
• Les vêtements et le linge de lit sont changés (entourage compris) après chaque traitement. Ils sont, soit lavés à ≥ 60 °C et séchés au soleil, soit exposés 72 heures au soleil, soit enfermés dans un sac plastique pendant 72 heures.

Gale commune

Traitement local

Les scabicides locaux sont appliqués sur tout le corps (y compris cuir chevelu, sillons rétroauriculaires, nombril, paumes et plantes), sauf sur les muqueuses et le visage, et les seins chez les femmes qui allaitent. Il est recommandé d’insister sur les localisations préférentielles du parasite. Le temps de contact ne doit être ni écourté, ni prolongé ; le patient ne doit pas se laver les mains durant l’application (ou ré-appliquer le produit s’il se lave les mains). Chez l'enfant de moins de 2 ans, bander les mains pour éviter une ingestion accidentelle du produit et un contact avec les yeux. Les scabicides locaux ne peuvent être appliqués sur la peau lésée ou inflammée. Le traitement d’une surinfection bactérienne, si présente, doit débuter 24 à 48 heures avant le traitement scabicide local (voir Impétigo).

 

Utiliser de préférence la crème de perméthrine 5%  :
Enfant de 2 mois et plus et adulte : une application, pour un temps de contact de 8 heures, puis rincer abondamment. Renouveler l'application à 7 jours plus tard.

 

ou, à défaut, la lotion de benzoate de benzyle 25% :

Se référer au tableau ci-dessous pour la dilution (selon l'âge), le temps de contact et le nombre d'applications. 

	Enfant < 2 ans	Enfant 2 à 12 ans	Enfant > 12 ans et adulte	Femme enceinte
Préparation	Solution diluée : 1 part de lotion à 25% + 3 parts d’eau	Solution diluée : 1 part de lotion à 25% + 1 part d’eau	Lotion à 25% pure	Lotion à 25% pure
Temps de contact	12 heures (6 heures chez l’enfant < 6 mois) puis rincer abondamment	24 heures puis rincer abondamment	24 heures puis rincer abondamment	12 heures puis rincer abondamment
Nombre d'applications	Une seule application	Deux applications (p. ex. à 24 heures d’intervalle avec un rinçage entre les 2 applications ou 2 applications successives à 10 minutes d’intervalle avec un séchage entre les 2 applications et un rinçage 24 heures après)		Une seule application

 

Traitement oral

Le traitement par l’ivermectine PO (200 microgrammes/kg dose unique) est une alternative : il est plus pratique que le traitement local (p. ex. en cas d’épidémie ou pour traiter les contacts) et peut être débuté immédiatement même en cas de gale surinfectée. Une prise unique peut suffire ; une seconde prise à 7 jours d’intervalle réduit le risque d’échec thérapeutique.

 

L’ivermectine n’est pas recommandée chez les femmes enceintes et les enfants < 15 kg (innocuité non établie) a Citation a. Chez ces patients, le traitement est à réserver aux formes sévères pour lesquelles il n’y a pas d’alternative (voir Gale hyperkératosique). .
Chez les patients souffrant de loase, l’administration d’ivermectine comporte un risque de complications neurologiques sévères si la microfilarémie de Loa loa est très élevée (voir Filarioses, Chapitre 6) b Citation b. Dans les zones où la loase est endémique, il est recommandé de prendre certaines précautions avant d’administrer de l’ivermectine : p. ex. déterminer la microfilarémie de Loa loa si possible ou s’assurer que le patient n’a pas d’antécédents de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de l’oeil ou œdèmes transitoires « de Calabar »), ni d’antécédent d’effets secondaires graves lors d’une précédente prise d’ivermectine ou, en cas de doute, préférer le traitement local au traitement oral. .

 

ivermectine PO dose unique :

 

La guérison est jugée sur l’amélioration clinique. Les démangeaisons peuvent persister 1 à 3 semaines après l’élimination du parasite.

 

La persistance des sillons scabieux typiques après 4 semaines doit faire suspecter un échec thérapeutique (traitement insuffisant, p. ex. si le cuir chevelu a été omis ou si le patient s’est lavé les mains pendant la période d’application), ou une ré-infestation précoce (entourage ou environnement non traités). Dans ce cas, refaire le traitement du patient et de l’entourage.

 

La persistance du prurit peut être due à une autre cause initialement masquée par la gale.

Gale hyperkératosique

Le traitement associe ivermectine orale + scabicide local, administrés simultanément à intervalles réguliers, p. ex. chaque semaine pendant 2 ou 3 semaines ou plus, selon la sévérité et l’évolution clinique.

 

Les croûtes doivent être ramollies (pommade à base d’acide salicylique) et retirées avant d’appliquer le traitement local (dans le cas contraire, le traitement local ne peut être efficace).

 

Les squames favorisent la dissémination des parasites, le patient doit être isolé pendant le traitement, le personnel protégé (gants, blouse de protection, lavage des mains après contact), l’environnement (literie, sols, surfaces) décontaminé.