سوء التغذية الحاد الشديد

Select language:
المحتويات

    آخر تحديث: ديسمبر 2022

     

    ينجم سوء التغذية الحاد الشديد عن عدم كفاية الطاقة (السعرات الحرارية) والبروتين و/أو العناصر الغذائية الأخرى (الفيتامينات والمعادن، إلخ) لتغطية الاحتياجات الفردية.

    كثيرًا ما يكون سوء التغذية الحاد الشديد مصحوبًا بمضاعفات طبية ناجمة عن الاضطرابات الاستقلابية (الأيضية) ونقص المناعة. ويعد سببًا رئيسيًا للمراضة والوفيات بين الأطفال على مستوى العالم.

    تركز البروتوكولات أدناه على التشخيص والتدبير العلاجي لسوء التغذية الحاد الشديد لدى الأطفال بعمر 6-59 شهر فقط. للمزيد من التفاصيل حول هذه الفئة العمرية، وللتوجيهات حول الفئات العمرية الأخرى، يرجى الرجوع إلى التوصيات الوطنية و/أو البروتوكولات المتخصصة.

    التقييم السريري

    العلامات الجسدية المميزة

    • في حالات السَغَل: بروز الهيكل العظمي بسبب فقدان كبير للكتلة العضلية والدهون تحت الجلد.
    • في حالات كواشيوركور:
      • وذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية تمتد أحيانًا إلى أجزاء أخرى من الجسم (مثل الذراعين واليدين والوجه). 
      • تبدُّل لون وتقصّف الشعر؛ جلد لامع قد يتشقق وينز ويصاب بالعدوى.

    معايير التشخيص والإدخال

    معايير التشخيص لسوء التغذية الحاد الشديد تكون أنثروبومترية وسريرية كلتيهما:

    • مُحيط منتصف أعلى أ Citation أ. يُقاس مُحيط منتصف أعلى الذراع عند نقطة منتصف أعلى الذراع (العضد) الأيسر. يجب أن يكون الذراع مرتخيًا. ويجب أن يكون شريط القياس ملامسًا للجلد حول الذراع دون الضغط عليه. الذراع يقيس درجة الهزال العضلي. يشير مُحيط منتصف أعلى الذراع < 115 مم إلى سوء التغذية الحاد الشديد وارتفاع خطورة حدوث الوفاة.
    • الحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول يشير إلى درجة فقدان الوزن عبر مقارنة وزن الطفل مع الوزن الوسيط للأطفال غير المصابين بسوء التغذية الذين لديهم نفس الطول والجنس. يُعرَّف سوء التغذية الحاد الشديد بالحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول < -3 بالرجوع إلى معايير منظمة الصحة العالمية لنمو الطفل ب Citation ب. للحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول، انظر جداول منظمة الصحة العالمية الميدانية المبسطة للحرز Z للبنات والأولاد:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height 
      .
    • وجود وذمة منطبعة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية (عند استبعاد الأسباب الأخرى للوذمة) يُشير إلى سوء التغذية الحاد الشديد، بغض النظر عن مُحيط منتصف أعلى الذراع والحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول.

    تتباين معايير الإدخال للبرامج العلاجية لسوء التغذية الحاد الشديد تبعًا للسياق. يرجى الرجوع إلى التوصيات الوطنية.

    المضاعفات الطبية

    • الأطفال الذين لديهم أي من المضاعفات الشديدة التالية يجب أن يتلقوا التدبير العلاجي الطبي داخل المستشفى:
      • وذمة منطبعة ممتدة من الأطراف السفلية إلى الوجه؛
      • القَهَم (فقد الشهية) (تتم ملاحظتها أثناء اختبار الشهية)؛
      • المضاعفات الشديدة الأخرى: الإقياء المستمر، الصدمة، تغير الحالة العقلية، الاختلاجات، فقر الدم الشديد (المشتبه به أو المؤكد)، نقص سكر الدم المستمر، آفات العين الناجمة عن عوز فيتامين أ، الإسهال المتكرر أو الغزير، الزحار، التجفاف، الملاريا الشديدة، الالتهاب الرئوي، التهاب السحايا، الإنتان، العدوى الجلدية الشديدة، الحمى مجهولة المنشأ، إلخ.
    • الأطفال الذين ليس لديهم أي من المضاعفات المذكورة أعلاه يمكن علاجهم خارج المستشفى مع المتابعة الطبية.

    العلاج التغذوي

    • يجب أن يتلقى جميع الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الشديد العلاج التغذوي.
    • يعتمد العلاج التغذوي على استخدام أغذية مغذية متخصصة مدعمة بالفيتامينات والمعادن: الألبان العلاجية F-75 و F-100، والأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال.
    • يتم تنظيم العلاج التغذوي على مراحل:
      • المرحلة 1 (داخل المستشفى) تهدف إلى استعادة وظائف الاستقلاب (الأيض) وعلاج أو استقرار حالة المضاعفات الطبية. قد تستمر هذه المرحلة لمدة 1-7 أيام، بعدها عادة ً يبدأ الطفل المرحلة الانتقالية. الأطفال الذين لديهم مضاعفات طبية غالبًا ما يبدأون بهذه المرحلة.
      • المرحلة الانتقالية (داخل المستشفى) تهدف إلى ضمان تحمل زيادة مدخول الطعام والتحسن المستمر للحالة السريرية. يتناول الطفل اللبن العلاجي F-100 والأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال. عادةً ما تستمر هذه المرحلة لمدة 1-3 أيام، بعدها يبدأ الطفل المرحلة 2.
      • المرحلة 2 (داخل أو خارج المستشفى) تهدف إلى تعزيز اكتساب الوزن بسرعة واستدراك النمو. يتناول الطفل الأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال. عادةً ما تستمر هذه المرحلة لمدة 1-3 أيام داخل المستشفى، بعدها يتم إخراج الطفل وتقديم الرعاية خارج المستشفى. الأطفال الذين ليس لديهم مضاعفات طبية يبدأون بهذه المرحلة مباشرة كمرضى خارج المستشفى. عادةً ما تستمر الرعاية خارج المستشفى لعدة أسابيع.
    • يجب مواصلة الرضاعة الطبيعية لدى الأطفال في سن الرضاعة.
    • يجب إعطاء مياه الشرب بالإضافة إلى وجبات الطعام، خاصةً إذا كانت درجة الحرارة المحيطة مرتفعة، أو كان الطفل مصابًا بالحمى أو يتناول الأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال.

    التدبير العلاجي الطبي الروتيني 

    لدى المرضى المصابين بسوء التغذية الحاد الشديد داخل وخارج المستشفى، يجب تطبيق ما يلي: 

    العلاج بالمضادات الحيوية

    من اليوم 1، في حال عدم وجود علامات محددة للعدوى:

    أموكسيسيلين الفموي: 50 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ) مرتين في اليوم لمدة 5-7 أيام

    الملاريا

    في اليوم 1، الاختبار التشخيصي السريع في مناطق توطن الملاريا وعلاج الملاريا تبعًا للنتائج أو في حال عدم توفر الاختبار (انظر الملاريا، الفصل 6).

    الطفيليات المعوية

    في المرحلة الانتقالية أو في الرعاية خارج المستشفى، ألبيندازول الفموي:

    للأطفال بعمر 12-23 شهر: 200 ملغ جرعة واحدة
    للأطفال بعمر 24 شهر فأكبر: 400 ملغ جرعة واحدة

    التحصين

    • في المرحلة الانتقالية أو في الرعاية خارج المستشفى، لقاح الحصبة لدى الأطفال بعمر 6 شهور إلى 5 سنوات، في حال عدم وجود وثيقة تشير إلى تلقى الطفل جرعتين من اللقاح على النحو التالي: جرعة واحدة بعمر 9 شهور فأكبر وجرعة واحدة بعد 4 أسابيع على الأقل من الجرعة الأولى. الأطفال الذين تم تحصينهم بعمر 6-8 شهور يجب إعادة تحصينهم كالمبين أعلاه (باستخدام جرعتين) بمجرد بلوغهم عمر 9 شهور، بشرط مراعاة فاصل 4 أسابيع من الجرعة الأولى.
    • اللقاحات الأخرى ببرنامج التحصين المُوسع: يجب التحقق من حالة التحصين وإحالة الطفل إلى خدمات التحصين عند الخروج من المستشفى.

    السُّل
     

    في اليوم 1 ثم بشكل منتظم أثناء العلاج، فحص السُّل. في حال النتيجة الإيجابية لدى الطفل، يتم إجراء تقييم تشخيصي كامل.

    للمزيد من المعلومات، راجع دليل السُّل، منظمة أطباء بلا حدود.

    عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV
     

    يجب إجراء استشارة واختبار لعدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV (في حال عدم رفض الأم إجراء الاختبار بشكل صريح).

    • للأطفال بعمر أصغر من 18 شهر: إجراء اختبار للأم باستخدام الاختبارات التشخيصية السريعة. في حال النتيجة الإيجابية لدى الأم، يتم طلب إجراء اختبار التفاعل السلسلي للبوليميراز (PCR) للطفل.
    • للأطفال بعمر 18 شهر فأكبر: إجراء اختبار للطفل باستخدام الاختبارات التشخيصية السريعة.

    التدبير العلاجي للمضاعفات

    العدوى

    • تعد العدوى التنفسية والجلدية والبولية شائعة الحدوث. مع ذلك، قد تكون العلامات التقليدية للعدوى، مثل الحمى، غير موجودة [1] Citation 1. Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29.
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [Accessed 24 Aug 2022]
      .
    • يجب الاشتباه في حدوث عدوى شديدة أو إنتان لدى الطفل في حال كان ناعسًا أو لامُبال أو لديه إحدى المضاعفات الحادة مثل انخفاض الحرارة، نقص سكر الدم، الاختلاجات، صعوبة التنفس، أو الصدمة. يتم على الفور تطبيق أمبيسلين الوريدي: 50 ملغ/كغ كل 8 ساعات + جنتاميسين الوريدي: 7.5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم. يجب مواصلة هذا العلاج ما لم يتم تحديد مصدر العدوى ولم يتطلب العلاج تطبيق مضاد حيوي آخر.
    • في حال حدوث قصور دوراني أو صدمة، يتم على الفور تطبيق سفترياكسون الوريدي جرعة واحدة 80 ملغ/كغ، ثم تقييم مصدر العدوى لتحديد أي علاج إضافي بالمضادات الحيوية. أيضًا انظر الصدمة، الفصل 1. يجب إجراء نقل الدم بشكل عاجل كما في فقر الدم الشديد (انظر أدناه) في حال كان مستوى الهيموغلوبين < 6 غ/ ديسي ليتر. 
    • في حالات العدوى الأقل شدة، يجب تقييم مصدر العدوى (انظر الحمى، الفصل 1) والعلاج تبعًا لذلك.
    • في حال وجود الحمى وتسبب عدم الارتياح، يتم خلع ملابس الطفل. في حال كان ذلك غير كاف، يتم تطبيق باراسيتامول الفموي بجرعة منخفضة: 10 ملغ/كغ، حتى3 مرات بحد أقصى كل 24 ساعة. يتم تشجيع إعطاء السوائل الفموية (بما في ذلك لبن الثدي).
    • في حال حدوث انخفاض الحرارة، يتم وضع الطفل على الأم بحيث يلامس جلده جلدها مباشرة وتغطيتهم ببطانية دافئة. يتم علاج العدوى كالمبين أعلاه. يجب فحص مستوى غلوكوز الدم وعلاج نقص سكر الدم في حال الضرورة (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1).
    • لدى الأطفال المصابين بنوع كواشيوركور، تعد عدوى الآفات الجلدية شائعة وقد تصيب الأنسجة الرخوة أو تتفاقم لعدوى جهازية. في حال وجود عدوى جلدية، يتم إيقاف أموكسيسيلين وبدء تطبيق أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الفموي. يتم استخدام التركيبات ذات نسبة 1:8 أو 1:7. الجرعات يعبر عنها بأموكسيسيلين: 50 ملغ/كغ مرتين في اليوم لمدة 7 أيام.

    فقر الدم الشديد

    • يحتاج الأطفال الذين لديهم مستوى الهيموغلوبين < 4 غ/ ديسي ليتر أو < 6 غ/ ديسي ليتر مع وجود علامات انهيار المُعاوَضة مثل الضائقة التنفسية إلى إجراء نقل الدم خلال 24 ساعة الأولى (يفضل نقل الكريات الحمراء المكدوسة).
    • يعتمد حجم الدم المنقول على وجود أو غياب الحمى بوقت طلب الدم [2] Citation 2. Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431. 
       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [Accessed 30 September 2022]
      :
      • في حالة غياب الحمى (< 37.5 °مئوية): 30 مل/كغ من الدم الكامل أو 15 مل/كغ من الكريات الحمراء المكدوسة خلال 4 ساعات
      • في حالة وجود الحمى (≥ 37.5 °مئوية): 20 مل/كغ من الدم الكامل أو 10 مل/كغ من الكريات الحمراء المكدوسة خلال 4 ساعات
    • يجب المراقبة اللصيقة لحدوث تفاعلات نقل الدم وعلامات التحميل المفرط للسوائل (انظر المربع أدناه).
    • بعد إكمال نقل الدم: يجب قياس مستوى الهيموغلوبين بعد 8 و24 و48 ساعة.

    الإسهال والتجفاف

    • يعد الإسهال شائعًا. تسهل الأغذية العلاجية استعادة الوظائف الفسيولوجية للسبيل الهضمي. ويقلل أموكسيسيلين، الذي يتم تطبيقه كجزء من العلاج الروتيني، من فرط نمو الجراثيم (البكتيريا) المعوية. عادةً ما يزول الإسهال بدون علاج إضافي. في حال كان علاج مسببات المرض ضروريًا، انظر الإسهال الحاد، الفصل 3.
    • لا توجد حاجة لمكملات الزنك في حال حصول الأطفال على الكميات الموصى بها من الأغذية العلاجية.
    • يعتمد تشخيص التجفاف على سوابق الحدوث (التاريخ) والعلامات السريرية.
    • يعد التقييم السريري صعبًا لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الشديد؛ حيث غالبًا ما يكون تأخر عودة قرصة الجلد والعيون الغائرة موجودًا حتى دون حدوث التجفاف.
    • لتصنيف درجة التجفاف بشكل خاص لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية الحاد الشديد، انظر الجدول أدناه:

    العلامات السريرية

    (وجود علامتين أو أكثر من العلامات التالية)

    لا يوجد

    تجفاف

    تجفاف

    متوسط الشدة

    تجفاف

    شديد

    الحالة العقلية

    طبيعي

    متململ أو متهيج

    ناعس أو فاقد الوعي

    العطش

    لا يشعر بالظمأ، يشرب بشكل طبيعي

    يشعر بالظمأ، يشرب بنهم

    غير قادر على الشرب أو يشرب قليلًا جدًا

    معدل إخراج البول

    طبيعي

    منخفض

    منعدم لعدة ساعات

    الإسهال المائي و/أو الإقياء المتكرر حديثًا

    نعم

    نعم

    نعم

    فقدان الوزن السريع والواضح حديثًا

    لا

    نعم

    نعم

    الإسهال الحاد بدون تجفاف (خطة العلاج أ لسوء التغذية الحاد الشديد)
    • البراز غير متكرر أو غير غزير (خارج المستشفى): محلول الإمهاء الفموي: 5 مل/كغ بعد كل براز سائب للوقاية من التجفاف.
    • البراز متكرر و/أو غزير(داخل المستشفى): ريزومال ج Citation ج. ريزومال هو محلول إمهاء فموي خاص للأطفال المصابين بسوء التغذية، يحتوي على صوديوم أقل وبوتاسيوم أكثر من محلول الإمهاء الفموي القياسي. يجب تطبيقه تحت إشراف طبي لتجنب حدوث فرط الجرعة ونقص صوديوم الدم.  الفموي أو باستخدام أنبوب أنفي معدي: 5 مل/كغ بعد كل براز سائب للوقاية من التجفاف.
    • في جميع الحالات، يجب مواصلة الإرضاع والرضاعة الطبيعية، وتشجيع إعطاء السوائل الفموية.
    الإسهال الحاد المصحوب بتجفاف متوسط الشدة (خطة العلاج ب لسوء التغذية الحاد الشديد)
    • تحديد الوزن المستهدف (الوزن قبل بدء حدوث الإسهال) قبل بدء الإمهاء. في حال عدم الإمكانية (مثل الإدخال للمستشفى حديثًا)، يمكن تقدير الوزن المستهدف بمقدار الوزن الحالي × 1.06
    • ريزومال ج Citation ج. ريزومال هو محلول إمهاء فموي خاص للأطفال المصابين بسوء التغذية، يحتوي على صوديوم أقل وبوتاسيوم أكثر من محلول الإمهاء الفموي القياسي. يجب تطبيقه تحت إشراف طبي لتجنب حدوث فرط الجرعة ونقص صوديوم الدم.  الفموي أو باستخدام أنبوب أنفي معدي: 20 مل/كغ/الساعة خلال ساعتين. بالإضافة إلى ذلك، يتم تطبيق 5 مل/كغ من ريزومال بعد كل براز سائب في حال التحمل.
    • التقييم بعد ساعتين (تقييم سريري وقياس الوزن):
      • في حال التحسن (تراجع الإسهال وعلامات التجفاف):
        • يتم تقليل جرعة ريزومال إلى 10 مل/كغ/الساعة حتى يتم تصحيح علامات التجفاف و/أو فقدان الوزن (المعروف أو التقديري).
        • يجب التقييم كل ساعتين.
        • بمجرد زوال علامات التجفاف و/أو الوصول إلى الوزن المستهدف، يتم التغيير إلى خطة العلاج أ لسوء التغذية الحاد الشديد للوقاية من التجفاف.
      • في حال عدم التحسن بعد 2-4 ساعات أو في حال عدم إمكانية تعويض فقد السوائل بالإمهاء الفموي: يتم التغيير إلى خطة العلاج ج لسوء التغذية الحاد الشديد "المصحوب بقصور دوراني ".
    • مواصلة الإرضاع بما في ذلك الرضاعة الطبيعية.
    • مراقبة حدوث علامات التحميل المفرط للسوائل (انظر المربع أدناه). بغض النظر عن الوزن المستهدف، يجب إيقاف الإمهاء في حال ظهور علامات التحميل المفرط للسوائل.
    الإسهال الحاد المصحوب بتجفاف شديد (خطة العلاج ج لسوء التغذية الحاد الشديد)
    • لدى جميع المرضى:
      • تقييم حدوث القصور الدوراني (انظر الصدمة، الفصل 1).
      • تقدير الوزن المستهدف بمقدار الوزن الحالي × 1.1
      • قياس مستوى غلوكوز الدم وعلاج نقص سكر الدم (الفصل 1) في حال الضرورة.
      • مراقبة العلامات الحيوية وعلامات التجفاف كل 15-30 دقيقة.
      • مراقبة معدل إخراج البول.
      • مراقبة علامات التحميل المفرط للسوائل (انظر المربع أدناه).
    • في حال عدم وجود قصور دوراني:
      • ريزومال الفموي أو باستخدام أنبوب أنفي معدي: 20 مل/كغ خلال ساعة واحدة.
      • في حال كان الطفل يقظًا، يجب مواصلة الإرضاع بما في ذلك الرضاعة الطبيعية.
      • التقييم بعد ساعة واحدة:
        • في حال التحسن: يتم التغيير إلى خطة العلاج ب لسوء التغذية الحاد الشديد، لكن مع الحفاظ على نفس الوزن المستهدف.
        • في حال عدم تحمل الإمهاء الفموي/باستخدام الأنبوب الأنفي المعدي (مثل حدوث إقياء):
          • إيقاف ريزومال. وتطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات د Citation د. يتم سحب 50 مل من عبوة أو كيس محلول رينغر لاكتات سعة 500 مل، ثم إضافة 50 مل من محلول الغلوكوز 50% إلى 450 مل المتبقية من محلول رينغر لاكتات للحصول على محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات. بالتسريب الوريدي: 10 مل/كغ/الساعة خلال ساعتين.
          • التقييم بعد ساعتين من تطبيق المحاليل الوريدية:
            • في حال التحسن و/أو عدم الإقياء، يتم إيقاف تطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات بالتسريب الوريدي والتغيير إلى خطة العلاج ب لسوء التغذية الحاد الشديد.
            • في حال عدم التحسن أو استمرار الإقياء، يجب مواصلة تطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات بالتسريب الوريدي: 10 مل/كغ/الساعة خلال ساعتين.
        • في حال حدوث تدهور مصحوب بقصور دوراني: انظر أدناه.
    • في حال وجود قصور دوراني:
      • يجب استقرار الحالة (انظر الصدمة، الفصل 1).
      • تطبيق سفترياكسون الوريدي جرعة واحدة 80 ملغ/كغ. يعتمد أي علاج لاحق بالمضادات الحيوية على تقييم السبب الكامن.
      • تطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات بالتسريب الوريدي: 10 مل/كغ/الساعة خلال ساعتين. وإيقاف ريزومال في حال إعطاءه للطفل.
      • التقييم بعد ساعة واحدة من تطبيق المحاليل الوريدية:
        • في حال التحسن وعدم الإقياء: يتم إيقاف تطبيق المحاليل الوريدية والتغيير إلى خطة العلاج ب لسوء التغذية الحاد الشديد، لكن مع الحفاظ على نفس الوزن المستهدف.
        • في حال عدم التحسن:
          • يجب مواصلة تطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات بالتسريب الوريدي: 10 مل/كغ/الساعة.
          • يجب الاستعداد لإجراء نقل الدم.
      • التقييم بعد ساعتين من تطبيق المحاليل الوريدية:
        • في حال التحسن: يتم التغيير إلى خطة العلاج ب لسوء التغذية الحاد الشديد، لكن مع الحفاظ على نفس الوزن المستهدف.
        • في حال عدم التحسن أو حدوث تدهور:
          • يجب قياس مستوى الهيموغلوبين في البداية ثم إجراء نقل الدم الكامل: 10 مل/كغ خلال 3 ساعات على الأقل [3] Citation 3. Word Health Organization. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2013. 
            https://www.who.int/publications/i/item/9789241506328 [Accessed 26 August 2022]
             (بحد أقصى 4 ساعات) باستخدام خط وريدي منفصل.
          • أثناء إجراء نقل الدم، يتم مواصلة تطبيق محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات بالتسريب الوريدي: 10 مل/كغ/الساعة لمدة ساعتين أخريين.

     

    أثناء الإمهاء، يجب مراقبة حدوث علامات التحميل المفرط للسوائل بشكل مستمر. وهي تشمل:

    • معدل التنفس ≥ 10/دقيقة مقارنة بمعدل التنفس البدئي، أو
    • نبض القلب ≥ 20/دقيقة مقارنة بنبض القلب البدئي

    بالإضافة إلى أي من التالي:

    • نقص تأكسج حديث أو متفاقم (انخفاض في تشبع الأكسجين بمقدار > 5%)
    • حدوث خَرْخَرة و/أو كراكر حديثة في مجال الرئتين
    • خبب حديث بنظم القلب
    • زيادة حجم الكبد (يجب وضع علامة على حدود الكبد باستخدام قلم قبل الإمهاء)
    • وذمة محيطية أو بجفن العين حديثة

    المضاعفات الأخرى

    للمزيد حول المضاعفات الأخرى (التي يجب علاجها داخل المستشفى)، انظر:

    معايير الخروج

    بصفة عامة:

    • يمكن خروج الطفل من المستشفى والعلاج خارج المستشفى في حال استيفاء المعايير التالية:
      • الحالة السريرية جيدة؛
      • السيطرة على المضاعفات الطبية؛ 
      • القدرة على تناول الأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال (يتم ملاحظتها أثناء اختبار الشهية)؛
      • انخفاض أو زوال الوذمة؛
      • شعور مقدم الرعاية بالقدرة على تقديم الرعاية للمريض خارج المستشفى؛
      • تحديث الحالة التحصينية عبر تطبيق جميع اللقاحات أو ترتيب الإحالة إلى خدمات التحصين.
    • يمكن إيقاف تطبيق العلاج التغذوي لدى الطفل في حال استيفاء المعايير التالية:
      • استقرار الحالات الطبية المصاحبة، وترتيب العلاج خارج المستشفى في حال الضرورة (مثل تغيير الضمادات، متابعة الأمراض المزمنة)؛
      • تحديث الحالة التحصينية عبر تطبيق جميع اللقاحات أو ترتيب الإحالة إلى خدمات التحصين؛
      • غياب الوذمة، والحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول > -2 أو مُحيط منتصف أعلى الذراع > 125 مم لمدة أسبوعين على الأقل.

    تتباين معايير الخروج تبعًا للسياق. يرجى الرجوع إلى التوصيات الوطنية.

    الهوامش
    • (أ)يُقاس مُحيط منتصف أعلى الذراع عند نقطة منتصف أعلى الذراع (العضد) الأيسر. يجب أن يكون الذراع مرتخيًا. ويجب أن يكون شريط القياس ملامسًا للجلد حول الذراع دون الضغط عليه.
    • (ب)للحرز Z لنسبة الوزن إلى الطول، انظر جداول منظمة الصحة العالمية الميدانية المبسطة للحرز Z للبنات والأولاد:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height 
    • (ج) ريزومال هو محلول إمهاء فموي خاص للأطفال المصابين بسوء التغذية، يحتوي على صوديوم أقل وبوتاسيوم أكثر من محلول الإمهاء الفموي القياسي. يجب تطبيقه تحت إشراف طبي لتجنب حدوث فرط الجرعة ونقص صوديوم الدم.
    • (د)يتم سحب 50 مل من عبوة أو كيس محلول رينغر لاكتات سعة 500 مل، ثم إضافة 50 مل من محلول الغلوكوز 50% إلى 450 مل المتبقية من محلول رينغر لاكتات للحصول على محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات.
    المراجع
    • 1.Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29.
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [Accessed 24 Aug 2022]
    • 2.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431. 
       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [Accessed 30 September 2022]
    • 3.Word Health Organization. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2013. 
      https://www.who.int/publications/i/item/9789241506328 [Accessed 26 August 2022]