سوء التغذية الحاد الشديد

Select language:
المحتويات

    ينجم سوء التغذية الحاد الشديد عن اختلال كبير بين المدخول الغذائي والاحتياجات الفردية. غالبًا ما ينجم عن كلًا من العوز الكميّ (عدد كيلو كالوري/ اليوم) والعوز النوعيّ (الفيتامينات والمعادن، إلخ) على السواء.

    للأطفال بعمر أكبر من 6 أشهر

    هناك نوعان رئيسيان لسوء التغذية الحاد الشديد:

    • السَغَل: فقدان كبير للكتلة العضلية والدهون تحت الجلد يؤدى إلى بروز الهيكل العظمي.
    • كواشيوركور: وذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية/ وذمة بالوجه، غالبًا ما يكون مصحوبًا بعلامات جلدية (جلد لامع أو متشقق، مظهر مثل الحرق، تبدل لون وتقصّف الشعر).

    قد يكون النوعان مُترابطين (كواشيوركور سَغَلِيّ).

    بالإضافة إلى هذه العلامات المميزة، يكون سوء التغذية الحاد الشديد مصحوبًا باضطرابات فيسيولوجية مرضية خطيرة (اضطرابات الاستقلاب، فقر الدم، نقص المناعة، مما يؤدي إلى القابلية للإصابة بعدوى يصعب تشخيصها غالبًا، إلخ).
    تكون المضاعفات مُتكررة ومُهددة للحياة بشكل محتمل.
    قد ترتفع معدلات الوفيات في غياب الرعاية الملائمة.

    معايير الإدخال والخروج للبرامج العلاجية لسوء التغذية الحاد الشديد تكون أنثروبومترية وسريرية كلتيهما:

    • مُحيط منتصف أعلى الذراع، هو مُحيط (كفاف) أعلى الذراع (العضد) المقاس بمنتصف أعلى الذراع الأيسر المرتخي، لدى الأطفال بعمر 6-59 شهر (بطول 65-110 سم). يقيس مُحيط منتصف أعلى الذراع درجة الهزال العضلي. يشير مُحيط منتصف أعلى الذراع < 115 مم إلى سوء التغذية الحاد الشديد وارتفاع خطورة حدوث الوفاة.
    • نسبة الوزن إلى الطول، تُقَيّم درجة فقدان الوزن عبر مقارنة وزن الطفل المصاب بسوء التغذية الحاد الشديد مع الأطفال غير المصابين بسوء التغذية الذين يمتلكون نفس الطول. يعرف سوء التغذية الحاد الشديد بنسبة الوزن إلى الطول < -3 الحرز Z بالرجوع إلى المعايير الجديدة لمنظمة الصحة العالمية الخاصة بنمو الطفل أ Citation أ. تعرف بعض البرامج الوطنية معايير الإدخال والخروج الأنثروبومترية بالرجوع إلى معايير المركز الوطني للإحصاءات الصحية الخاصة بالنمو، مع التعبير عن العتبات (الحدود) باستخدام النسبة المئوية للناصف (الوسيط) .
    • وجود وذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية (عند استبعاد الأسباب الأخرى للوذمة) يُشير إلى سوء التغذية الحاد الشديد، بغض النظر عن مُحيط منتصف أعلى الذراع ونسبة الوزن إلى الطول.

    معايير الإدخال المعتادة: مُحيط منتصف أعلى الذراع < 115 مم (لا يُستخدم مُحيط منتصف أعلى الذراع كمعيار للإدخال لدى الأطفال بعمر أكبر من 59 شهر أو بطول أكبر من 110 سم)، أو نسبة الوزن إلى الطول < -3 الحرز Z أ Citation أ. تعرف بعض البرامج الوطنية معايير الإدخال والخروج الأنثروبومترية بالرجوع إلى معايير المركز الوطني للإحصاءات الصحية الخاصة بالنمو، مع التعبير عن العتبات (الحدود) باستخدام النسبة المئوية للناصف (الوسيط) ، أو وجود وذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية.

    معايير الخروج (الشفاء) المعتادة: نسبة الوزن إلى الطول > -2 الحرز Z أ Citation أ. تعرف بعض البرامج الوطنية معايير الإدخال والخروج الأنثروبومترية بالرجوع إلى معايير المركز الوطني للإحصاءات الصحية الخاصة بالنمو، مع التعبير عن العتبات (الحدود) باستخدام النسبة المئوية للناصف (الوسيط) وغياب الوذمة ثنائية الجانب (بعد إجراء تقييمين متتاليين، بفاصل أسبوع واحد بينهما) وغياب المشاكل الطبية الحادة.

    يعتمد التدبير العلاجي الطبي (الرعاية بالمستشفى أو الرعاية الجوالة) على وجود أو غياب المضاعفات الخطيرة المُصاحبة:

    • الأطفال الذين يعانون من القَهَم (فقد الشهية)، أو المضاعفات الطبية الخطيرة، مثل فقر الدم الشديد، التجفاف الشديد أو العدوى الشديدة (سوء التغذية الحاد المصحوب بمضاعفات) يجب علاجهم بالمستشفى ب Citation ب. ** كقاعدة، أي طفل يعاني من سوء التغذية المصحوب بمضاعفات طبية يجب إدخاله إلى المستشفى في البداية، حتى في حال كان يعاني من سوء تغذية متوسط، وليس شديدًا، (نسبة الوزن إلى الطول > -3 الحرز Z)
       
      .
    • الأطفال الذين لا يعانون من مضاعفات طبية خطيرة (سوء التغذية الحاد غير المصحوب بمضاعفات) يُمكن علاجهم على أساس الرعاية الجوالة (خارج المستشفى)، مع المتابعة الطبية بشكل أسبوعي.

    العلاج

    1) العلاج التغذوي

    يعتمد العلاج التغذوي على استخدام الأغذية العلاجية المُدعمة بالفيتامينات والمعادن:

    • الألبان العلاجية (للاستخدام بشكل حصري لدى المرضى الذين تم إدخالهم للمستشفى):
      • اللبن العلاجي F-75، منخفض البروتين والصوديوم والسعرات الحرارية (0.9 غ بروتين و75 كيلو كالوري لكل 100 مل) يُستخدم في المرحلة البدئية من العلاج للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية الحاد الشديد المصحوب بمضاعفات. يستخدم لتغطية الاحتياجات الأساسية أثناء علاج المضاعفات. يتم إعطاؤه في 8 وجبات يومية.
      • اللبن العلاجي F-100، ذو تركيز أعلى من البروتين والسعرات الحرارية (2.9 غ بروتين و100 كيلو كالوري لكل 100 مل)، يحل بدلًا من F-75 بعد عدة أيام، بمجرد استقرار المريض (عودة الشهية، التحسن السريري. غياب أو تقلص الوذمة). الهدف هو تسهيل اكتساب الوزن بسرعة. يمكن إعطاؤه مع، أو استبداله بالأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال.
    • الأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال، أي الأغذية الجاهزة للاستهلاك (مثل معجون الفول السوداني المدعم بجوامد الحليب، مثل بلامبي نات®)، تُستخدم لدى الأطفال الذين يتم علاجهم في كلا من المستشفى أو الرعاية الجوالة (خارج المستشفى) على السواء. الخصائص الغذائية للأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال مشابهة للبن العلاجي F-100، لكن بمحتوى أعلى من الحديد. تعد مصممة لتعزيز اكتساب الوزن بسرعة (تقريبًا 500 كيلو كالوري لكل 100 غ). تعد الأغذية العلاجية الجاهزة للاستعمال هي الأغذية العلاجية الوحيدة التي يُمكن استخدامها في الرعاية الجوالة (خارج المستشفى).

    إضافة إلى ذلك، من المهم إعطاء مياه الشرب، بالإضافة إلى وجبات الطعام، خاصةً إذا كانت درجة الحرارة المحيطة مرتفعة أو كان الطفل مُصابًا بحمى.

    يجب استمرار الرضاعة الطبيعية لدى لأطفال في سن الرضاعة.

    2) العلاج الطبي الروتيني

    في حالة عدم وجود مضاعفات طبية محددة، يجب تطبيق العلاجات الروتينية التالية في كلا من المستشفى أو الرعاية الجوالة (خارج المستشفى) على السواء:

    العدوى
    • لقاح الحصبة عند الإدخال للمستشفى.
    • العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف بدءًا من اليوم 1 (أموكسيسيللين الفموي: 50 ملغ/ كغ مرتين في اليوم لمدة 5 أيام) ج Citation ج. في حال ظهور علامات محددة للعدوى، يجب أن يتم توجيه اختيار العلاج وفق السبب المشتبه به .
    • في مناطق توطن الملاريا: الاختبار السريع في اليوم 1، مع المعالجة وفقًا للنتائج. في حال عدم توفر الاختبار، يتم إعطاء علاج الملاريا (انظر الملاريا، الفصل 6).
    • علاج الديدان المعوية في اليوم 8:
      ألبيندازول الفموي 
      للأطفال بعمر > 6 أشهر: 400 ملغ جرعة واحدة (200 ملغ للأطفال بعمر > 6 أشهر لكن بوزن < 10 كغ)
    عوز المغذيات الزهيدة المقدار (الدقيقة)

    تُصحح الأغذية العلاجية معظم تلك الحالات من العوز.

    3) التدبير العلاجي للمضاعفات الشائعة

    الإسهال والتجفاف

    يُعد الإسهال شائعًا لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية. تسهل الأغذية العلاجية تعافي المخاطية المعدية المعوية واستعادة إفراز الحمض المعدي، والإنزيمات الهضمية والصفراء. يعد أموكسيسيللين، الذي يتم تطبيقه كجزء من العلاج الروتيني، فعّالًا في تقليل الحمل الجرثومي (البكتيري). يزول الإسهال بشكل عام دون علاج إضافي.

    في بعض الأحيان يكون الإسهال المائي متعلق بمرض آخر (التهاب الأذن، الالتهاب الرئوي، الملاريا، إلخ)، الذي يجب البحث عنه.

    في حال كان علاج مسببات المرض ضروريًا، انظر الإسهال الحاد، الفصل 3.

    في حال إصابة الطفل بإسهال خطير (براز متكرر للغاية أو غزير)، دون حدوث تجفاف، يتم تطبيق محلول الإمهاء الفموي الخاص (ريزومال، انظر أدناه)، بعد كل براز مائي، لتجنب التجفاف، وفقًا لخطة العلاج أ لمنظمة الصحة العالمية (انظر التجفاف، الفصل1).

    مع ذلك، في حال عدم إصابة الطفل بإسهال غزير، يتم إعطاؤه ماء عادي (ليس ريزومال) بعد كل براز سائب.

    يُعد تقييم التجفاف أكثر صعوبة لدى الأطفال المُصابين بسوء التغذية مقارنةً بالأطفال الأصحاء (مثل وجود تأخر عودة قرصة الجلد والعيون الغائرة لدى الأطفال المصابين بالسَغَل حتى دون حدوث التجفاف).

    يتم التشخيص على أساس سابقة حدوث إسهال مائي حديث مصحوب بفقدان للوزن، متناسب مع فقدان السوائل منذ بدء حدوث الإسهال. لا يتطلب الإسهال المزمن والمستمر إمهاء سريع.

    في حالة التجفاف:

    • في حال عدم حدوث صدمة نقص حجم الدم، يتم الإمهاء بالطريق الفموي (باستخدام أنبوب أنفي معدي في حال الضرورة)، باستخدام محلول الإمهاء الفموي الخاص (ريزومال) د Citation د. باستثناء حالات الكوليرا، التي يتم فيها استخدام محاليل الإمهاء الفموي القياسية

       
      ، يحتوي على صوديوم أقل وبوتاسيوم أكثر من المحاليل القياسية.
      يتم تطبيق ريزومال تحت إشراف طبي (تقييم سريري وقياس الوزن كل ساعة). الجرعة 20 مل/ كغ/ الساعة خلال أول ساعتين، ثم 10 مل/ كغ/ الساعة حتى تصحيح فقدان الوزن (المعروف أو المُقدّر). يتم إعطاء ريزومال بعد كل براز مائي وفقًا لخطة العلاج أ لمنظمة الصحة العالمية (انظر التجفاف، الفصل1).
      في الممارسة العملية، من المُفيد تحديد الوزن المُستهدف قبل بدء الإمهاء. يكون الوزن المُستهدف هو الوزن قبل بدء حدوث الإسهال. في حال تحسن الطفل وعدم إظهار علامات التحميل المفرط (زيادة حمل) للسوائل، يتم مواصلة الإمهاء حتى الوصول إلى الوزن السابق.
      في حال تعذر قياس فقدان الوزن (مثل الطفل الذي تم إدخاله للمستشفى حديثًا)، يمكن تقديره بمقدار 2-5% من الوزن الحالي للطفل. يجب ألا يتجاوز الوزن المُستهدف 5% من الوزن الحالي (مثل في حال كان الطفل يزن 5 كغ قبل بدء الإمهاء، يجب ألا يتجاوز الوزن المُستهدف 5.250 كغ). بغض النظر عن الوزن المُستهدف، يجب إيقاف الإمهاء في حال ظهور علامات التحميل المفرط للسوائل.
    • في حال حدوث صدمة نقص حجم الدم (النبض الكُعبري ضعيف وسريع أو غائب، الأطراف باردة، زمن عود امتلاء الشعيرات ≥ 3 ثوان، سواءًا مع تغير حالة الوعي من عدمه) لدى الطفل المُصاب بالإسهال أو التجفاف:
      • يتم تركيب خط وريدي وتطبيق 10 مل/كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 % خلال 30 دقيقة، تحت إشراف طبي لصيق.
        في الوقت ذاته:
      • يتم البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف: سفترياكسون الوريدي 100 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم + كلوكساسيللين الوريدي 50 ملغ/ كغ كل 6 ساعات
      • يتم تطبيق الأكسجين (الحد الأدنى 2 لتر).
      • فحص مستوى الغلوكوز في الدم، في حال عدم التوافر، يتم العلاج كما في نقص سكر الدم (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1).
        كل 5 دقائق، يتم تقييم الاستجابة السريرية (استعادة الوعي، النبض القوي، زمن عود امتلاء الشعيرات < 3 ثوان)، وفحص وجود علامات فرط سوائل البدن.
        • في حال تحسن الحالة السريرية بعد 30 دقيقة، يتم التغيير إلى الطريق الفموي باستخدام ريزومال: 5 مل/ كغ كل 30 دقيقة لمدة ساعتين.
        • في حال عدم تحسن الحالة السريرية، يتم تطبيق 10 مل/كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% مرة أخرى خلال 30 دقيقة، ثم عند تحسن الحالة السريرية، يتم التغيير إلى الطريق الفموي كالموضح أعلاه.
          عند التغيير إلى الطريق الفموي، يتم إيقاف التسريب، لكن يترك القثطار (مُغطى) في مكانه للحفاظ على الدخول الوريدي، للعلاج بالمضادات الحيوية الوريدية.
    العدوى الجرثومية (البكتيرية)

    تعد عدوى الجهاز التنفسي السفلي، التهاب الأذن، عدوى الجلد والمسالك البولية شائعة الحدوث، لكن أحيانًا يصعب تحديدها (غياب الحمى والأعراض المحددة).
    يجب الاشتباه في العدوى في حال كان الطفل ناعس أو لامُبال.
    يجب الاشتباه في العدوى الشديدة في حال حدوث صدمة، انخفاض الحرارة أو نقص سكر الدم. بما أن تحديد مركز العدوى قد يكون صعبًا، يُوصى بالعلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف (كلوكساسيللين + سفترياكسون).

    الحمى

    يجب تجنب مضادات الحمى. في حال الضرورة القصوى، يتم استخدام باراسيتامول الفموي: 10 ملغ/كغ 3 مرات في اليوم بحد أقصى.
    يجب عدم لف الأطفال في مناشف أو ملابس مبللة: غير فعّال، يزيد من سوء الحالة، خطورة حدوث انخفاض الحرارة.

    انخفاض الحرارة ونقص سكر الدم

    يعد انخفاض الحرارة (درجة الحرارة تحت الإبط < 35 °مئوية) سبب متكرر للوفاة في الأيام الأولى من الإدخال للمستشفى.
    تشمل التدابير الوقاية إبقاء الطفل بالقرب من جسم الأم (طريقة الكنغر) وتوفير البطانيات.
    في حالة انخفاض الحرارة، يتم تدفئة الطفل كالموضح أعلاه، ومراقبة درجة الحرارة، وعلاج نقص سكر الدم (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1). يجب الاشتباه في العدوى الشديدة في حالة انخفاض الحرارة (انظر أعلاه).

    داء المبيضات الفموي

    أبحث بشكل روتيني عن داء المبيضات الفموي لأنه يتداخل مع التغذية؛ انظر التهاب الفم، الفصل 3.

    في حال فشل الطفل في التعافي رغم العلاج التغذوي والطبي المناسب، يجب الأخذ بعين الاعتبار مرض آخر: السل، عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV، إلخ.

    المراهقون والبالغون

    يُعد الفحص السريري للمريض (فقدان الوزن المفاجئ، فقدان قابلية الحركة بسبب الهزال العضلي، الدنف، وذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية في غياب الأسباب الأخرى للوذمة) لازمًا لتشخيص وتعديل الرعاية الطبية والتغذوية وحتى الاجتماعية للمريض.

    معايير الإدخال والخروج (إلى ومن المستشفى)، كدليل تقريبي:

    • معايير الإدخال:

    المراهقون: نسبة الوزن إلى الطول وفقًا للجدول المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية ولمركز مكافحة الأمراض والوقاية ولمنظمة الصحة العالمية الخاص بعام 1982، أو الوذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية (الدرجة 3 أو أكثر، بعد استبعاد الأسباب الأخرى للوذمة).
    اﻟﺒﺎﻟﻐﻮن: مُحيط منتصف أعلى الذراع < 160 مم أو الوذمة ثنائية الجانب بالأطراف السفلية أو مُحيط منتصف أعلى الذراع < 185 مم مع حالة عامة سيئة (مثل عدم القدرة على الوقوف، التجفاف المؤكد).
    كما هو الحال لدى الأطفال، أي مريض يعاني من سوء التغذية المصحوب بمضاعفات خطيرة يجب إدخاله إلى المستشفى في البداية، بغض النظر عن المعايير الأنثروبومترية أعلاه.

    • معايير الخروج:

    المراهقون: كما هو الحال لدى الأطفال.
    البالغون: اكتساب الوزن بمقدار 10-15% عن وزن الإدخال ووذمة أقل من الدرجة 2 وحالة عامة جيدة.

    يتبع العلاج التغذوي نفس المبادئ كما هو الحال لدى الأطفال، لكن مدخول الكالوريات (السعرات) بالنسبة لوزن الجسم يكون أقل.

    يكون العلاج الروتيني مُشابه للعلاج لدى الأطفال، مع الاستثناءات التالية:

    • يتم تطبيق لقاح الحصبة فقط لدى المراهقين (حتى عمر 15 سنة).
    • لا يتم إعطاء المضادات الحيوية بشكل روتيني، لكن يجب البحث عن العدوى، وعلاجها أو استبعادها، أثناء تقييم المريض.
    الهوامش
    • (أ) تعرف بعض البرامج الوطنية معايير الإدخال والخروج الأنثروبومترية بالرجوع إلى معايير المركز الوطني للإحصاءات الصحية الخاصة بالنمو، مع التعبير عن العتبات (الحدود) باستخدام النسبة المئوية للناصف (الوسيط)
    • (ب)** كقاعدة، أي طفل يعاني من سوء التغذية المصحوب بمضاعفات طبية يجب إدخاله إلى المستشفى في البداية، حتى في حال كان يعاني من سوء تغذية متوسط، وليس شديدًا، (نسبة الوزن إلى الطول > -3 الحرز Z)
       
    • (ج)في حال ظهور علامات محددة للعدوى، يجب أن يتم توجيه اختيار العلاج وفق السبب المشتبه به
    • (د)باستثناء حالات الكوليرا، التي يتم فيها استخدام محاليل الإمهاء الفموي القياسية