Malnutrition aiguë sévère

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Sommaire

    Dernière mise à jour : Décembre 2022

     

    La malnutrition aiguë sévère (MAS) résulte d'une insuffisance d'apport en énergie (kilocalories), graisse, protéines et/ou autres nutriments (vitamines et minéraux, etc.) pour couvrir les besoins de l'individu.

     

    La MAS est fréquemment associée à des complications médicales dues à des perturbations métaboliques et à un déficit immunitaire. Elle est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants au plan mondial.

     

    Les protocoles ci-dessous sont consacrés au diagnostic et la prise en charge de la MAS chez les enfants de 6 à 59 mois uniquement. Pour plus d'information concernant cette classe d'âge et pour des recommandations concernant les autres classes d'âge, se référer aux protocoles nationaux ou spécialisés.

    Evaluation clinique

    Signes physiques caractéristiques

    • Marasme : aspect squelettique résultant d'une perte importante de masse musculaire et de graisse sous-cutanée.
    • Kwashiorkor :
      • Œdème bilatéral des membres inférieurs s'étendant parfois à d'autres parties du corps (p. ex., bras et mains, visage).
      • Cheveux décolorés et cassants ; peau luisante qui peut craqueler, suinter, s'infecter.

    Critères de diagnostic et d'admission

    Les critères de diagnostic de la MAS sont à la fois anthropométriques et cliniques :

    • Le périmètre brachial (PB) a Citation a. Le PB est mesuré au milieu de la partie supérieure du bras gauche. Le bras doit  être relâché. La bande doit être en contact avec la peau, sur tout le pourtour du bras, sans exercer de pression. mesure le degré d'atrophie musculaire. Un MUAC < 115 mm indique une MAS et un risque de mortalité élevé. 
    • Le poids/taille en z-score (PTZ) évalue le degré de perte de poids en comparant le poids de l'enfant au poids médian d'enfants non malnutris de même taille et de même sexe. La MAS est définie comme un PTZ < –3 par rapport aux normes OMS de croissance de l’enfant b Citation b. Pour le PTZ, voir les tableaux simplifiés pour le terrain (simplified field tables) de l'OMS en z-scores pour les filles et pour les garçons:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height 
      .
    • La présence d'un œdème bilatéral prenant le godet, au niveau des membres inférieurs (après exclusion d'autres causes d'œdème) indique une MAS, quels que soient le PB et le PTZ.

     

    Les critères d'admission dans les programmes de traitement de la MAS varient selon le contexte. Se référer aux recommandations nationales.

    Complications médicales

    • Les enfants atteints de l'une de ces complications graves doivent bénéficier d'une prise en charge en milieu hospitalier :
      • Œdème prenant le godet s'étendant des membres inférieurs à la face ;
      • Anorexie (observée lors d'un test d'appétit) ;
      • Autres complications sévères : vomissements persistants, choc, altération de la conscience, convulsions, anémie sévère (suspectée cliniquement ou confirmée), hypoglycémie persistante, lésions oculaires dues à une carence en vitamine A, diarrhée fréquente ou abondante, dysenterie, déshydratation, paludisme sévère, pneumonie, méningite, sepsis, infection cutanée sévère, fièvre d'origine inconnue, etc.
    • Les enfants qui ne présentent pas les complications listées ci-dessus peuvent être traités en ambulatoire avec un suivi médical.

    Traitement nutritionnel

    • Tous les enfants atteints de MAS doivent recevoir un traitement nutritionnel.
    • La prise en charge nutritionnelle repose sur l'utilisation d'aliments spécialisés nutritifs, enrichis en vitamines et minéraux : laits thérapeutiques F-75 et F-100 et aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ready-to-use therapeutic foods, RUTF).
    • Le traitement nutritionnel est organisé en phases :
      • La phase 1 (à l'hôpital) vise à restaurer les fonctions métaboliques et à traiter ou stabiliser les complications médicales. L'enfant reçoit du lait thérapeutique F-75. Cette phase peut durer de 1 à 7 jours puis l'enfant entre en général en phase de transition. Les enfants ayant des complications médicales commencent en général par la phase 1.
      • La phase de transition (à l'hôpital) vise à s'assurer que l'enfant tolère une augmentation des apports alimentaires et que son état clinique s'améliore de façon continue. L'enfant reçoit du lait thérapeutique F-100 et/ou des RUTF. Cette phase dure en général de 1 à 3 jours puis l'enfant entre en phase 2.
      • La phase 2 (en ambulatoire ou à l'hôpital) vise à favoriser une prise de poids rapide et un rattrapage de la courbe de croissance. L'enfant reçoit des RUTF. Cette phase dure en général de 1 à 3 jours pour les enfants hospitalisés puis l'enfant poursuit le traitement en ambulatoire. Les enfants sans complications médicales entrent directement dans cette phase en ambulatoire. Le volet ambulatoire dure en général plusieurs semaines.
    • Encourager l'allaitement chez les enfants allaités.
    • Fournir de l'eau potable en plus des repas, surtout si la température ambiante est élevée, si l'enfant a de la fièvre, ou s'il prend des RUTF.

    Prise en charge médicale de routine 

    Réaliser, pour tous les enfants atteints de MAS, hospitalisés ou traités en ambulatoire :

     

    Traitement antibiotique

    À partir de J1, sauf si signes spécifiques d'infection :

    amoxicilline PO : 50 mg/kg (max. 1 g) 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours

    Paludisme

    À J1, test de diagnostic rapide en zones endémiques et traitement du paludisme en fonction des résultats ou si le test n'est pas disponible (voir Paludisme, Chapitre 6).

    Parasites intestinaux

    En phase de transition ou lors de l'admission en ambulatoire, albendazole PO :

    Enfant de 12 à 23 mois : 200 mg dose unique
    Enfant de 24 mois et plus : 400 mg dose unique

    Vaccination
    • En phase de transition ou lors de l'admission en ambulatoire, vaccin contre la rougeole pour les enfants de 6 mois à 5 ans, sauf si un document démontre que l'enfant a reçu 2 doses de vaccin administrées comme suit : une dose à (ou après) 9 mois et une dose au moins 4 semaines après la première dose.

    Les enfants vaccinés entre l'âge de 6 et 8 mois doivent être revaccinés comme ci-dessus (c.-à-d. avec 2 doses) une fois qu'ils ont atteint l'âge de 9 mois, à condition de respecter un intervalle de 4 semaines à partir de la première dose.

    • Autres vaccins inclus dans le PEV : vérifier le statut vaccinal et référer l'enfant au service de vaccination à sa sortie.
    Tuberculose (TB)
     

    Á J1 puis régulièrement pendant le traitement, réaliser un screening pour la TB. Si le screening est positif, réaliser une évaluation diagnostique complète.

    Pour plus d'informations, se référer au guide Tuberculose, MSF.

    Infection par le HIV
     

    Réaliser une consultation et un test de dépistage du HIV (sauf si la mère le refuse explicitement).

    • Enfant de moins de 18 mois : tester la mère avec des tests de diagnostic rapide. Si la mère est positive, demander un test PCR pour l'enfant.
    • Enfant de 18 mois et plus : tester l'enfant avec des tests de diagnostic rapide.

     

    Prise en charge des complications

    Infections

    • Les infections respiratoires, cutanées et urinaires sont fréquentes. Toutefois, les signes classiques d'infection, tels que la fièvre, peuvent être absents [1] Citation 1. Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29.
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [consulté le 24 Août 2022]
      .
    • Une infection grave ou une septicémie doit être suspectée chez les enfants léthargiques ou apathiques ou présentant une complication aiguë telle qu'hypothermie, hypoglycémie, convulsions, difficultés respiratoires, ou état de choc. Administrer immédiatement ampicilline IV 50 mg/kg toutes les 8 heures + gentamicine IV 7,5 mg/kg une fois par jour. Poursuivre ce traitement à moins que la source de l'infection ne soit identifiée et qu'un traitement antibiotique différent soit nécessaire.
    • En cas d'insuffisance circulatoire ou de choc, administrer immédiatement ceftriaxone IV, une dose de 80 mg/kg, puis rechercher la source de l'infection pour déterminer le traitement antibiotique adapté. Voir aussi État de choc, Chapitre 1. Transfuser en urgence comme pour une anémie sévère (voir ci-dessous) si l'hémoglobine (Hb) est < 6 g/dl. 
    • Pour les infections moins sévères, rechercher la source de l'infection (voir Fièvre, Chapitre 1) et traiter en conséquence.
    • Si la fièvre est présente et provoque une gêne, déshabiller l'enfant. Si insuffisant, administrer du paracétamol PO à faible dose : 10 mg/kg, jusqu'à 3 fois par 24 heures maximum. Encourager la prise de liquides (y compris le lait maternel).
    • En cas d'hypothermie, placer l'enfant peau contre peau contre le corps de la mère et le couvrir d'une couverture chaude. Traiter l'infection comme ci-dessus. Vérifier la glycémie et traiter une hypoglycémie si nécessaire (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).
    • Chez les enfants atteints de kwashiorkor, l'infection des lésions cutanées est fréquente et peut évoluer vers une infection des tissus mous ou une infection systémique. En cas d'infection cutanée, arrêter l'amoxicilline et débuter amoxicilline/acide clavulanique PO. Utiliser des formulations dans un rapport de 8:1 ou 7:1. La dose est exprimée en amoxicilline : 50 mg/kg 2 fois par jour pendant 7 jours.

    Anémie sévère

    • Si l'Hb est < 4 ou < 6 avec signes de décompensation tels que détresse respiratoire, une transfusion est nécessaire dans les 24 premières heures (de préférence avec un concentré de globules rouges, PRBC).
    • Le volume de transfusion est déterminé par la présence ou l'absence de fièvre au moment de la commande de sang [2] Citation 2. Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [consulté le 30 septembre 2022]
      :
      • Absence de fièvre (< 37,5 °C) : 30 ml/kg de sang total ou 15 ml/kg de PRBC à administrer en 4 heures
      • Fièvre présente (≥ 37,5 °C) : 20 ml/kg de sang total ou 10 ml/kg de PRBC à administrer en 4 heures
    • Surveiller étroitement l'apparition de réactions transfusionnelles et de signes de surcharge hydrique (voir encadré ci-dessous).
    • Une fois la transfusion terminée, mesurer l'Hb à 8, 24 et 48 heures.

    Diarrhée et déshydratation

    • La diarrhée est fréquente. Les aliments thérapeutiques facilitent le rétablissement des fonctions physiologiques du tube digestif. L'amoxicilline administrée dans le cadre du traitement de routine réduit la prolifération bactérienne au niveau de l'intestin. La diarrhée disparaît en général sans autre traitement. Si un traitement étiologique est nécessaire, voir Diarrhée aiguë, Chapitre 3.
    • La supplémentation en zinc n'est pas nécessaire si les enfants consomment les quantités d'aliments thérapeutiques recommandées.

     

    • Le diagnostic de déshydratation est basé sur l'histoire de la maladie et les signes cliniques.
    • L'évaluation clinique est difficile chez les enfants atteints de MAS car le pli cutané est long à s'effacer et les yeux sont souvent enfoncés, même si l'enfant n'est pas déshydraté. 
    • Pour la classification du degré de déshydratation adaptée pour les enfants atteints de MAS, voir le tableau ci-dessous :

      Signes cliniques

      (2 ou plus de 2 parmi les suivants)

      Pas de

      déshydratation

      Déshydratation

      modérée

      Déshydratation

      sévère

      Conscience

      Normal

      Agité ou irritable Léthargique ou inconscient
      Soif N’a pas soif,
      boit normalement
      Assoiffé,
      boit avec avidité
      Difficulté ou
      incapacité à boire

      Diurèse

      Normale

      Réduite

      Absente depuis plusieurs heures

      Diarrhée aqueuse et/ou vomissements fréquents et récents  Oui

      Oui

      Oui
      Perte de poids évidente, rapide et récente

      Non

      Oui Oui

     

    Diarrhée aiguë et pas de déshydratation (Plan A SAM)
    • Selles peu fréquentes et peu abondantes (en ambulatoire) : solution de réhydratation orale (SRO) PO : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
    • Selles fréquentes et/ou abondantes (à l'hôpital) : ReSoMal c Citation c. Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter un surdosage et une hyponatrémie. PO ou par sonde nasogastrique (SNG) : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
    • Dans tous les cas, poursuivre l'alimentation et l'allaitement, encourager l'enfant à boire.
    Diarrhée aiguë et déshydratation modérée (Plan B SAM)
    • Déterminer le poids-cible (poids antérieur à la diarrhée) avant la réhydratation. Si cela n'est pas faisable (p. ex. admission récente), estimer le poids-cible en tant que poids actuel x 1,06.
    • ReSoMal c Citation c. Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter un surdosage et une hyponatrémie. PO ou par SNG : 20 ml/kg/heure pendant 2 heures. De plus, 5 ml/kg de ReSoMal après chaque selle liquide si toléré.
    • Évaluer après 2 heures (évaluation clinique et poids) :
      • Si amélioration (régression de la diarrhée et des signes de déshydratation) :
        • Réduire le ReSoMal à 10 ml/kg/heure jusqu'à ce que les signes de déshydratation et/ou la perte de poids (connue ou estimée) soient corrigés.
        • Évaluer toutes les 2 heures.
        • Une fois que les signes de déshydratation ont disparus et/ou que le poids-cible est atteint, passer au Plan A SAM pour prévenir la déshydratation.
      • Si pas d'amélioration après 2 à 4 heures ou réhydratation orale insuffisante pour compenser les pertes hydriques : passer au Plan C SAM "avec insuffisance circulatoire".
    • Poursuivre l'alimentation et l'allaitement.
    • Surveiller les signes de surcharge hydrique (voir encadré ci-dessous). Quel que soit le poids-cible, arrêter la réhydratation si des signes de surcharge hydrique apparaissent.
    Diarrhée aiguë et déshydratation sévère (Plan C SAM)
    • Pour tous les patients :
      • Rechercher une insuffisance circulatoire (voir Etat de choc, Chapitre 1).
      • Estimer le poids cible en tant que poids actuel x 1,1.
      • Mesurer la glycémie et traiter une hypoglycémie (Chapitre 1) si nécessaire.
      • Surveiller les signes vitaux et les signes de déshydratation toutes les 15 à 30 minutes.
      • Surveiller la diurèse.
      • Surveiller les signes de surcharge hydrique (voir encadré ci-dessous).
    • En l'absence d'insuffisance circulatoire :
      • ReSoMal PO ou par NGT : 20 ml/kg en 1 heure
      • Si l'enfant est alerte, maintenir l'alimentation, y compris l'allaitement.
      • Évaluer après 1 heure :
        • Si amélioration : passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
        • Si l'enfant ne tolère pas la réhydratation PO/NGT (p. ex. vomissements) :
          • Arrêter le ReSoMal. Débuter une perfusion IV de glucose 5%-Ringer lactate (G5%-RL) d Citation d. Retirer 50 ml de Ringer lactate (RL) d'un flacon ou d'une poche de 500 ml de RL, puis ajouter 50 ml de glucose 50% aux 450 ml de RL restants pour obtenir 500 ml de solution de glucose 5%-RL. : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures.
          • Évaluer après 2 heures de traitement IV :
            • Si amélioration et/ou pas de vomissements, arrêter la perfusion de G5%-RL et passer au Plan B SAM.
            • Si pas d'amélioration ou si les vomissements persistent, poursuivre la perfusion de G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. 
        • Si détérioration avec insuffisance circulatoire : traiter comme ci-dessous.
    • En cas d'insuffisance circulatoire :
      • Stabiliser (voir Etat de Choc, Chapitre 1)
      • Administrer ceftriaxone IV, une dose de 80 mg/kg. Le traitement antibiotique ultérieur dépend de la cause sous-jacente.
      • Débuter une perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. Arrêter ReSoMal si l'enfant en prenait. 
      • Évaluer après 1 heure de traitement IV :
        • Si amélioration et pas de vomissements, arrêter la perfusion IV et passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
        • Si pas d'amélioration :
          • Continuer la perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure.
          • Se préparer pour une transfusion sanguine.
      • Évaluer après 2 heures de traitement IV :
        • Si amélioration, passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
        • Si pas d'amélioration ou détérioration :
          • Mesurer l'Hb de base et administrer du sang total : 10 ml/kg en 3 heures au moins [3] Citation 3. Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices : mises à jour de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson et chez l’enfant. Genève: Organisation mondiale de la Santé ; 2013. 
            https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789241506328 [consulté le 26 août 2022]
            (max. 4 heures) sur une voie séparée.
          • En même temps que la transfusion, poursuivre la réhydratation IV avec du G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures de plus.

     

    Pendant la réhydratation, surveiller constamment l'apparition de signes de surcharge hydrique :

    • FR  ≥ 10 respirations/minute par rapport à la FR initiale, ou
    • FC ≥ 20 battements/minute par rapport à la FC initiale

    Plus l'un des éléments suivants :

    • Apparition ou aggravation d'une hypoxie (diminution de la SpO2 > 5%) 
    • Apparition de râles et/ou de crépitants dans les champs pulmonaires
    • Apparition d'un troisième bruit cardiaque (bruit de galop)
    • Augmentation de la taille du foie (marquer la bordure du foie avec un stylo avant la réhydratation)
    • Apparition d'un œdème périphérique ou palpébral

     

    Autres complications

    Pour les autres complications (à traiter à l'hôpital), voir :

    Critères de sortie

    En général :

    • Les enfants peuvent sortir de l'hôpital et poursuivre le traitement en ambulatoire si les critères suivants sont remplis :
      • bon état général au plan clinique ;
      • complications médicales contrôlées ;
      • capacité de manger des RUTF (observé lors d'un test d'appétit) ;
      • diminution des œdèmes ou absence d'œdème ;
      • la personne qui s'occupe de l'enfant se sent capable de réaliser le traitement en ambulatoire ;
      • vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée.
    • Les enfants peuvent terminer le traitement nutritionnel si les critères suivants sont remplis :
      • problèmes médicaux contrôlés et traitement ambulatoire organisé si nécessaire (p. ex. changements de pansement, suivi des maladies chroniques) ;
      • vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée ;
      • absence d'œdème et indice P/T > –2 ou PB > 125 mm depuis au moins 2 semaines.

     

    Les critères de sortie varient selon le contexte. Se référer aux recommandations nationales.

     

    Notes
    • (a)Le PB est mesuré au milieu de la partie supérieure du bras gauche. Le bras doit  être relâché. La bande doit être en contact avec la peau, sur tout le pourtour du bras, sans exercer de pression.
    • (b)Pour le PTZ, voir les tableaux simplifiés pour le terrain (simplified field tables) de l'OMS en z-scores pour les filles et pour les garçons:
      https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height 
    • (c) Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter un surdosage et une hyponatrémie.
    • (d)Retirer 50 ml de Ringer lactate (RL) d'un flacon ou d'une poche de 500 ml de RL, puis ajouter 50 ml de glucose 50% aux 450 ml de RL restants pour obtenir 500 ml de solution de glucose 5%-RL.
    Références
    • 1.Jones KDJ, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection. Paediatrics and International Child Health 2014; 34(sup1): S1-S29.
      https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2046904714Z.000000000218 [consulté le 24 Août 2022]
    • 2.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, Chagaluka G, Alaroker F, Opoka RO, Mpoya A, Engoru C, Nteziyaremye J, Mallewa M, Kennedy N, Nakuya M, Namayanja C, Kayaga J, Uyoga S, Kyeyune Byabazaire D, M'baya B, Wabwire B, Frost G, Bates I, Evans JA, Williams TN, Saramago Goncalves P, George EC, Gibb DM, Walker AS; TRACT Group. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019 Aug 1;381(5):420-431.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7610610/pdf/EMS118816.pdf [consulté le 30 septembre 2022]
    • 3.Organisation mondiale de la Santé. Lignes directrices : mises à jour de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson et chez l’enfant. Genève: Organisation mondiale de la Santé ; 2013. 
      https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789241506328 [consulté le 26 août 2022]