Psychoses chroniques

Dernière mise à jour : Juillet 2022

Les psychoses chroniques (schizophrénie, psychose paranoïaque, etc.) sont définies par des caractéristiques cliniques spécifiques et une installation dans la durée. 
La schizophrénie se caractérise par des idées délirantes, une distorsion de la pensée, des hallucinations, une perte du sentiment d’être soi-même, une démotivation, une réduction de l’émotivité, des difficultés cognitives, un comportement anormal et une négligence de l’hygiène personnelle. Ces patients sont souvent très angoissés.  

Le traitement a pour but de réduire les symptômes et d’améliorer le fonctionnement social et l’insertion professionnelle. Il apporte de réels bénéfices, même si des symptômes chroniques persistent (tendance à l’isolement, possibles rechutes, phases d’aggravation des troubles du comportement, etc.).

Avant de prescrire un traitement antipsychotique, rechercher une cause organique (voir Etat confusionnel) et une prise de substance toxique. Mesurer et noter la pression artérielle, la fréquence cardiaque, le poids. 

Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an et parfois à vie, en particulier dans la schizophrénie. L’incertitude sur un suivi possible à un an ou plus ne justifie pas l’abstention thérapeutique. Il est toutefois préférable de ne pas initier un traitement pharmacologique chez des patients sans aucun soutien familial/social (p. ex. patients errants) s’ils ne présentent pas par ailleurs de troubles graves du comportement.

Ne prescrire qu'un seul antipsychotique à la fois. Débuter le traitement à faible dose et augmenter progressivement pour limiter le risque d’effets indésirables, jusqu'à atteindre la posologie minimale efficace. Quel que soit le médicament utilisé, réduire les doses de moitié chez le sujet âgé. 

L'halopéridol est l'antipsychotique de première intention. Préférer l’halopéridol en prévision d’un relais avec l’halopéridol décanoate (retard) si l’on pense que le patient poursuivra son traitement sur une longue période (patient schizophrène p. ex.).  
halopéridol PO : 0,5 mg 2 fois par jour pendant 3 jours puis 1 mg 2 fois par jour jusqu'à la fin de la première semaine ; augmenter à 2,5 mg 2 fois par jour la deuxième semaine. Evaluer après 2 semaines si le traitement est bien toléré et efficace. S’il n’est pas efficace, évaluer l’observance ; si nécessaire augmenter à 5 mg 2 fois par jour (max. 15 mg par jour).

Si l'halopéridol n'est pas disponible ou contre-indiqué ou mal toléré, les alternatives peuvent être : 
rispéridone PO : 1 mg 2 fois par jour pendant une semaine puis 2 mg 2 fois par jour pendant une semaine ; si nécessaire, augmenter à 3 mg 2 fois par jour à partir de la troisième semaine (max. 10 mg par jour). 
ou 
chlorpromazine PO (notamment si un effet sédatif est recherché) :  
25 à 50 mg une fois par jour le soir pendant une semaine ; si nécessaire, augmenter à 50 mg le matin et 100 mg le soir pendant une semaine ; si insuffisant, 100 mg 3 fois par jour à partir de la troisième semaine. 
ou 
olanzapine PO : 10 mg une fois par jour ; si nécessaire, augmenter de 5 mg par semaine (max. 20 mg par jour).

En cas de symptômes extrapyramidaux, tenter de réduire la dose de l'antipsychotique ou, si les symptômes extrapyramidaux sont sévères, associer du bipéridène PO : 2 mg une fois par jour puis augmenter si nécessaire jusqu’à 2 mg 2 à 3 fois par jour (en l’absence de bipéridène, trihexyphénidyle PO aux mêmes doses). 

En cas d’anxiété sévère, il est possible d’ajouter au traitement antipsychotique un traitement anxiolytique de courte durée (quelques jours à max. 2 à 3 semaines) : 
diazépam PO : 2,5 à 5 mg 2 fois par jour 

En cas d’agitation importante :

• Si le patient n’est pas sous traitement antipsychotique :

halopéridol PO 5 mg + prométhazine PO 25 mg, à renouveler après 60 minutes si nécessaire. Après 60 minutes supplémentaires, administrer prométhazine IM 50 mg si nécessaire. 
En cas de violence ou opposition, utiliser la voie IM (même dose), à renouveler après 30 minutes si nécessaire ; puis après 30 minutes supplémentaires, administrer prométhazine IM 50 mg si nécessaire.  
L’halopéridol à dose élevée peut provoquer des symptômes extrapyramidaux, ajouter du bipéridène si nécessaire. 

• Si le patient est déjà sous traitement antipsychotique :

diazépam PO ou IM : 10 mg à renouveler après 60 minutes si nécessaire
Ne pas associer deux antipsychotiques.

En cas de traitement de longue durée (p. ex. schizophrénie) il est possible d’utiliser un antipsychotique retard une fois le patient stabilisé sous traitement oral. La posologie dépend de la dose orale que prend le patient. Le passage de la forme orale à la forme retard doit être progressif, selon un protocole spécifique. A titre indicatif, au terme de la période de transition entre les deux formes, la dose d’halopéridol décanoate IM administrée toutes les 3 à 4 semaines est approximativement : 

Cas particuliers des femmes enceintes ou allaitantes

• Grossesse chez une femme déjà sous antipsychotique : réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement. Si celui-ci doit absolument être poursuivi, administrer la dose minimale efficace et éviter l’association avec un anticholinergique (bipéridène ou trihexyphénidyle). Chez le nouveau-né, surveiller l’apparition de symptômes extrapyramidaux dans les premiers jours de vie. 
• Psychose apparaissant pendant la grossesse : débuter avec la dose minimale d’halopéridol et n’augmenter progressivement qu’en cas de nécessité. 
• Psychose puerpérale : préférer l’halopéridol si la femme allaite. 
• Les antipsychotiques retard ne doivent pas être administrés.