Psicosis crónicas

Última actualización: Julio 2022

Las psicosis crónicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por características clínicas específicas y su naturaleza crónica.
La esquizofrenia se caracteriza por ideas delirantes, pensamiento desorganizado, alucinaciones, despersonalización, falta de motivación, disminución de la expresión de emociones, alteraciones cognitivas, comportamiento extraño e higiene descuidada. Estos pacientes con frecuencia están muy ansiosos. 

El tratamiento tiene por objeto reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento social y laboral. Aporta auténticos beneficios incluso si los síntomas crónicos persisten (tendencia al aislamiento social, posibles recaídas y fases de agravamiento de los trastornos de conducta, etc.).

Antes de prescribir un tratamiento antipsicótico, sopesar la posible existencia de una causa orgánica subyacente (ver Síndrome confusional agudo (delirio)) o el consumo de sustancias. Controlar y anotar la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y el peso.

El tratamiento debe seguirse durante al menos un año, y a veces de por vida, especialmente en pacientes con esquizofrenia. No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un año o más no justifica la abstención terapéutica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento farmacológico en pacientes sin ningún sostén familiar/social (p. ej., personas sin hogar) si no es que presentan trastornos graves de la conducta.

Prescribir un solo antipsicótico a la vez. Para reducir el riesgo de reacciones adversas, empezar por una dosis baja y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz. Reducir la posología a la mitad en personas mayores cualquiera que sea el medicamento utilizado.

El haloperidol es el antipsicótico de primera línea. Si se piensa que el paciente necesitará un tratamiento a largo plazo (p. ej., paciente con esquizofrenia), utilizar preferentemente el haloperidol oral en vista de cambiar a haloperidol de liberación prolongada (haloperidol decanoato).
haloperidol VO: empezar por 0,5 mg 2 veces al día durante 3 días, luego 1 mg 2 veces al día hasta terminar la primera semana; aumentar a 2,5 mg 2 veces al día la segunda semana. Tras 2 semanas, evaluar si el tratamiento se tolera bien y es eficaz. Si no es eficaz, comprobar el cumplimiento; si es necesario aumentar a 5 mg 2 veces al día (máx. 15 mg al día).

Si el haloperidol no está disponible, está contraindicado o es mal tolerado, las alternativas posibles son:
risperidona VO: 1 mg 2 veces al día durante una semana, luego 2 mg 2 veces al día durante una semana; si es necesario, aumentar a 3 mg 2 veces al día a partir de la tercera semana (máx. 10 mg al día).
o
clorpromazina VO (especialmente cuando se busca un efecto sedante): 
25 a 50 mg una vez al día por la noche durante una semana; si es necesario, aumentar a 50 mg por la mañana y 100 mg por la noche durante una semana; si es necesario, 100 mg 3 veces al día a partir de la tercera semana.

o

olanzapina VO: 10 mg una vez al día; si es necesario, aumentar en 5 mg cada semana (máx. 20 mg al día).

En caso de síntomas extrapiramidales, intentar reducir la dosis del antipsicótico o, en caso de síntomas extrapiramidales severos, asociar biperideno VO: 2 mg una vez al día, aumentar si es necesario hasta 2 mg 2 a 3 veces al día (en ausencia de biperideno, trihexifenidilo VO a la misma posología).

En caso de ansiedad intensa, se puede añadir un tratamiento ansiolítico de corta duración (durante algunos días hasta un máximo de 2 a 3 semanas) al tratamiento antipsicótico:
diazepam VO: 2,5 a 5 mg 2 veces al día

En caso de agitación importante:

• Si el paciente no toma un tratamiento antipsicótico:

haloperidol VO 5 mg + prometazina VO 25 mg, a repetir al cabo de 60 minutos si es necesario. Tras otros 60 minutos, si es necesario administrar prometazina IM 50 mg.

En caso de conducta hostil o agresiva, utilizar la vía IM (misma dosis), a repetir al cabo de 30 minutos si es necesario; tras otros 30 minutos, si es necesario, administrar prometazina IM 50 mg.
El haloperidol a dosis elevadas puede provocar síntomas extrapiramidales, añadir biperideno si es necesario.

• Si el paciente toma un tratamiento antipsicótico:

diazepam VO o IM: 10 mg a repetir al cabo de 60 minutos si es necesario
No asociar dos antipsicóticos.

En el tratamiento a largo plazo (p. ej., pacientes con esquizofrenia), se puede utilizar un antipsicótico de liberación prolongada una vez estabilizado el paciente en tratamiento oral. La posología depende de la dosis oral que esté tomando el paciente. El cambio de un antipsicótico oral a uno de liberación prolongada debe ser gradual, conforme a un protocolo específico. A modo informativo, al final del periodo de transición del antipsicótico oral al de liberación prolongada, la dosis de haloperidol decanoato IM administrada cada 3 a 4 semanas es de aproximadamente: 

Para un paciente que esté tomando risperidona VO: reducir progresivamente la dosis de risperidona introduciendo gradualmente haloperidol VO y después, una vez estabilizado el paciente, cambiar a haloperidol decanoato cada 3 o 4 semanas como indicado anteriormente.

Casos especiales: mujeres embarazadas o lactantes

• Embarazo en una mujer ya en tratamiento antipsicótico: reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es totalmente necesario seguir el tratamiento, administrar la dosis mínima eficaz y evitar la asociación con un anticolinérgico (biperideno o trihexifenidilo). En el recién nacido, vigilar la aparición de síntomas extrapiramidales durante los primeros días de vida.
• Primeros síntomas de psicosis durante el embarazo: empezar con la dosis más baja de haloperidol y aumentar gradualmente tan solo si es necesario. 
• Psicosis puerperal: utilizar preferentemente el haloperidol en mujeres lactantes.
• No administrar antipsicóticos de liberación prolongada.