10.8 Adaptation et changement de traitement

10.8.1 Adaptation de traitement

Le clinicien peut effectuer une adaptation de traitement en cas d'effets indésirables graves (Annexe 17).

Sont considérées comme des adaptations de traitement :

• Pour les STR :
  • arrêt définitif du linézolide moins de 8 semaines avant la fin du traitement, ou
  • arrêt définitif du pyrazinamide, ou
  • arrêt temporaire de n’importe quel médicament
• Pour les LTR :
  • arrêt temporaire de n’importe quel médicament ou de l'ensemble du traitement, ou
  • changement d'une classe de médicaments (pas plus d'une) dans le schéma thérapeutique

Pour un LTR, au moins 4 à 5 médicaments probablement efficaces (Encadré 10.1) sont nécessaires. Si l'un de ces médicaments doit être définitivement arrêté :

• Pendant des 6 premiers mois, le schéma doit être modifié tout en maintenant le nombre requis de médicaments probablement efficaces. Si un médicament du Groupe A est arrêté, il doit être remplacé par le médicament le plus efficace restant disponible (Tableau 10.3).
• Après les 6 premiers mois, si l'état clinique du patient s'est amélioré et que les tests bactériologiques sont négatifs, le clinicien peut décider de poursuivre le traitement s'il comprend toujours au moins 3 médicaments du Groupe A et/ou B.

Ces modifications sont considérées comme des adaptations de traitement (et non des changements de traitement, voir Section 10.8.2.) car elles ne répondent pas à la définition d’un « échec du traitement » (Chapitre 17).

10.8.2 Changement de traitement

Le changement de traitement est défini comme le passage :

• D'un STR à un autre STR ou à un LTR, ou
• D'un LTR à un autre LTR

Un changement de traitement doit être effectué par le clinicien dans les circonstances suivantes[1]Citation 1.World Health Organization. Meeting report of the WHO expert consultation on drug-resistant tuberculosis treatment outcome definitions, 17-19 November 2020. Geneva: World Health Organization; 2021.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240022195:

• Apparition d’une nouvelle résistance après le début du traitement (p. ex. si le DST du Mois 2 montre une résistance aux fluoroquinolones, alors que le DST initial montrait une sensibilité aux fluoroquinolones, le traitement doit être modifié).
• Résistance non détectée au départ, quelle qu’en soit la raison.
• Pas de conversion bactériologique ou réversion bactériologique (Chapitre 17).
• Réponse clinique insuffisante au traitement chez les patients dont la TB :
  • n'est pas confirmée bactériologiquement (p. ex. TB miliaire, certaines formes de TBEP, enfants) ;
  • est confirmée bactériologiquement, lorsque la réponse bactériologique ne peut être évaluée ou que le résultat n’est pas concluant.
• Arrêt de médicament(s) dû à des effets indésirables graves[2]Citation 2.World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Geneva 2022.https://www.who.int/publications/i/item/9789240065116:
  • Pour les STR :
    • arrêt définitif de la bédaquiline, du prétomanide, du délamanide, de la lévofloxacine/moxifloxacine ou de la clofazimine, ou
    • arrêt définitif du linézolide plus de 8 semaines avant la fin du traitement.
  • Pour les LTR : changement d'au moins 2 classes de médicaments dans le schéma thérapeutique.

Remarque : pour le schéma BPaLM, si la moxifloxacine doit être arrêtée, voir la note Section 10.2.1.

Les changements de traitement répondent à la définition d’un « échec du traitement » (Chapitre 17), sauf lorsque le motif du changement est une résistance non détectée au départ[3]Citation 3.World Health Organization. Meeting report of the WHO expert consultation on drug-resistant tuberculosis treatment outcome definitions, 17-19 November 2020. Geneva: World Health Organization; 2021.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240022195.