5.4 Traitement des cas sévères

Un cas sévère est un patient qui présente une/des complications majeures ou une comorbidité, ce patient est hospitalisé.

Les patients rougeoleux seront hospitalisés dans une zone séparée des autres patients, avec du personnel et du matériel dédié pour éviter toute contagion au sein de la structure de santé. Cet isolement est nécessaire jusqu’à 4 jours après l’éruption cutanée.

Le traitement des cas sévères comprend le traitement standard ET le traitement d’une/de plusieurs complications présentes ou d’une comorbidité.   
 

5.4.1 Traitement standard systématique

Voir Section 5.3.

• Antipyrétique : paracétamol
  • Le paracétamol est donné de préférence PO.
  • La voie IV n’est utilisée qu’en cas de fièvre élevée chez un enfant qui vomit de façon répétée ou présente des troubles de la conscience (léthargie, coma). Le paracétamol IV n’est pas plus efficace que le paracétamol oral et son administration est plus complexe (perfusions toutes les 6 heures).

5.4.2 Traitement des complications pulmonaires sévères et ORL

Dans tous les cas de complications respiratoires sévères :
 

A - Dégager les voies respiratoires et éliminer les sécrétions. Respecter la position que le patient choisit pour respirer, en général assise ou demi-assise par exemple pour un nourrisson, sur les genoux de l’accompagnant. Ne pas l’installer en décubitus tant que les difficultés respiratoires persistent.

B - Commencer l'oxygénothérapie et surveiller la saturation en oxygène : O₂ au masque ; en cas de cyanose ou de signes de lutte (battement des ailes du nez, etc.), assurer un débit suffisant pour ramener la SpO₂ au-dessus de 94 à 98%.

C - Mise en place d'un accès IV et évaluation/traitement de l'état de choc.

D - Vérifier la glycémie et faire le test rapide pour le paludisme.

E - Vérifier si signes de septicémie. Prévenir et prendre en charge l'hypothermie ; le traitement  de la fièvre sera débuté une fois les procédures ci-dessus mises en place.

En cas de sifflements thoraciques audibles (avec ou sans l’aide d’un stéthoscope), voir le protocole de l’asthme du Guide Clinique et Thérapeutique de MSF.

Pneumonie sévère aCitation a.Dans ce contexte, pour les moins de 5 ans, l’antibiothérapie systématique par amoxicilline est directement remplacée par cette antibiothérapie.

amoxicilline 1g/ acide clavulanique 200 mg poudre, IV ou ceftriaxone IV ou IM bCitation b.Au cours d’une épidémie, la ceftriaxone peut être considérée comme une solution de première intention car plus facile à utiliser en raison de la possibilité de l'administrer en une dose unique par jour et si besoin en IM.  (remplace l’amoxicilline PO)

Puis

• Si amélioration, relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO pour compléter 7 jours de traitement.
• En l’absence d’amélioration après 48h-72h, envisager le risque d’empyème (ou staphylococcie pleuropulmonaire) :
  • Si le traitement a été débuté par ceftriaxone IV ou IM, ajouter clindamycine IV
  • Si le traitement a été débuté par amoxicilline /acide clavulanique passer à ceftriaxone + clindamycine IV

Dans tous les cas, surveillance étroite.
 

• Croup modéré ou sévère
  • Placer l’enfant sous surveillance hospitalière intensive jusqu’à la résolution des symptômes.
  • Garder l’enfant au calme, le rassurer, le placer dans les bras des parents ou en position assise pour l’aider à respirer car l’agitation et les pleurs aggravent les symptômes.
  • Oxygène si SpO₂ < 92% ou si détresse respiratoire sévère.
  • Administrer une dose de dexaméthasone PO ou de prednisolone PO. Donner en IV ou IM si l’enfant ne peut pas tolérer la voie orale. L’effet anti-inflammatoire s’installe en 30 minutes à 2 heures et dure environ 24 heures. En général, une dose suffit.
  • Administrer de l’épinéphrine (adrénaline) en nébulisation, si besoin à renouveler toutes les 20 minutes. Elle est utilisée pour améliorer les symptômes en attendant l’effet des corticoïdes. Son action est rapide (10 à 30 minutes) mais de courte durée (environ 2 heures). Note : si une tachycardie sévère (fréquence cardiaque (FC) > 200/mn) apparaît, stopper l’épinéphrine jusqu’à normalisation de la FC (Annexe 16).
  • Donner le traitement symptomatique standard : hydratation, antipyrétique, désencombrement, etc.
     
• Otite moyenne aiguë ne répondant pas après 48 h au premier traitement bien conduit en ambulatoire par amoxicilline PO :
  • Réévaluer l’enfant et rechercher la présence de signes évoquant une mastoïdite : fièvre et otalgie persistante, pulsatile et parfois une otorrhée purulente. Une rougeur, une tuméfaction, une douleur, et une fluctuation peuvent se développer dans la région mastoïdienne ; le pavillon est typiquement déplacé latéralement et vers le bas.
  • En l’absence de mastoïdite : amoxicilline/acide clavulanique PO pendant 5 à 7 jours. Si suspicion de mastoïdite, hospitaliser en urgences et se référer au protocole du Guide Clinique et Thérapeutique.
  • Maintenir l’oreille propre en essuyant le conduit auditif externe avec un coton sec en cas d’écoulement extériorisé.

5.4.3 Traitement des complications oculaires 

• Atteinte de la cornée (opacification, tache de Bitot, ulcère de cornée)
  Nettoyage des yeux à l’eau propre
  + tétracycline ophtalmique 1% pendant 7 jours
  +Vitamine A : rétinol PO une dose à J1, J2 et 3ème dose 4 à 6 semaines plus tard cCitation c.Chez la femme enceinte (interroger la patiente), donner 25’000 UI/ semaine pendant 4 semaines minimum
  + si douleur oculaire : protection sur l’œil +

  • Si > 12 ans : tramadol PO 
  • Si ≤12 ans : morphine PO

  Pas de corticoïdes locaux

5.4.4 Traitement des complications digestives 

• Diarrhée aqueuse (Annexe 14)
  • Sans déshydratation : hydratation orale selon le plan A de l’OMS
  • Avec déshydratation : réhydratation selon le plan B ou C de l’OMS
    +  pour toute diarrhée aqueuse : sulfate de zinc* PO 1 dose/jour pendant 10 jours

*La supplémentation en zinc n'est pas nécessaire si l'enfant bénéficie d'une prise en charge nutritionnelle par lait F-75®, F-100®, Plumpy'nut® ou BP-100®.
 

• Candidose orale
  • Nystatine PO pendant 7 jours
    + si stomatite empêchant l’alimentation :  sonde naso-gastrique tant que l’enfant ne peut s’alimenter. Vérifier chaque jour que la sonde est toujours nécessaire ; la retirer dès que possible.

5.4.5 Malnutrition

• Traitement de la malnutrition aigüe si présente 
  Suivre le protocole de prise en charge de la malnutrition aigüe avec lait thérapeutique ou ATPE selon l’état clinique et transférer l’enfant vers un programme de prise en charge nutritionnelle à sa sortie du centre de traitement rougeole.  
   
• Prévention de la malnutrition post rougeole 
  Si la situation le justifie (contexte d’insécurité alimentaire ou si activité jugée pertinente sur le plan opérationnel), les enfants de moins de 5 ans reçoivent une supplémentation nutritionnelle sous forme d’aliments supplémentaires prêts à l'emploi (ASPE) ou des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE), 500 kcal par jour pendant l’hospitalisation et pour les 2 semaines qui suivent la sortie.

5.4.6 Traitement des autres complications

• Convulsions
  Si le patient convulse, prendre les mesures habituelles (protection contre les traumatismes, décubitus latéral), noter l’heure et évaluer les 5 points ABCDE :
  
  A - Dégager les voies respiratoires et éliminer les sécrétions. Ne pas ouvrir la bouche de force si la crise est tonico-clonique.
  
  B - Commencer l'oxygénothérapie et surveiller les saturations en oxygène (objectif > 94 %).
  
  C - Mise en place d'un accès IV et évaluation/traitement de l'état de choc.
  
  D - Vérifier la glycémie et le test de diagnostic rapide paludisme.
  
  E - Vérifier s’il existe des signes de septicémie. Prévenir et prendre en charge l'hypothermie ; le traitement de la fièvre sera débuté une fois les procédures ci-dessus mises en place.
  
  La majorité des convulsions fébriles cèdent en 5 minutes. Si les convulsions généralisées ne cèdent pas rapidement et spontanément, utiliser du diazépam intra rectal ou midazolam buccal.
   
• Paludisme
  Traitement antipaludique efficace dans la région.

5.4.7 Mise en place du traitement et informations additionnelles

Pour les doses en fonction du poids ou de l’âge, voir Annexe 13.
 

Dans tous les cas, référer le patient avec une fiche de transfert indiquant le motif de référence et les traitements reçus.