Crise d’asthme (asthme aigu)


La crise d’asthme est un accès paroxystique de symptômes. Sa durée et sa gravité sont variables et imprévisibles.

Evaluation de la gravité de la crise d’asthme

Déterminer rapidement la gravité de la crise en se basant sur les critères cliniques suivants. Tous les signes ne sont pas nécessairement présents.

Degré de gravité de la crise d’asthme chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte

Crise légère à modérée

Crise grave

Mise en jeu du pronostic vital

Capacité à faire des phrases complètes

FR
Enfant 2-5 ans ≤ 40/minute
Enfant > 5 ans ≤ 30/minute

Pouls
Enfant 2-5 ans ≤ 140/minute
Enfant > 5 ans ≤ 125/minute

et

Absence de critères de gravité

Incapacité à terminer une phrase sans reprendre sa respiration
ou
Impossibilité de parler ou de s’alimenter en raison de la dyspnée

FR
Enfant 2-5 ans > 40/minute
Enfant > 5 ans > 30/minute
Adulte ≥ 25/minute

Pouls
Enfant 2-5 ans > 140/minute
Enfant > 5 ans > 125/minute
Adulte ≥ 110/minute

SpO2 ≥ 92%

Altération de la conscience (somnolence, confusion, coma)

Epuisement

Silence auscultatoire

Mouvements thoraco-abdominaux paradoxaux

Cyanose

Collapsus

Bradycardie chez l’enfant ou arythmie/hypotension chez l’adulte

SpO2 < 92%

Traitement

La prise en charge dépend de la gravité de la crise et de la réponse au traitement :

Crise légère à modérée

– Rassurer le patient et l’installer en position demi-assise.

– Administrer :
• salbutamol (aérosol) : 2 à 4 bouffées toutes les 20 à 30 minutes, jusqu’à 10 bouffées si nécessaire pendant la première heure. Chez l’enfant, utiliser une chambre d’inhalation1 pour faciliter l’administration (avec un masque facial chez l’enfant de moins de 3 ans). Pour chaque bouffée administrée, laisser respirer 4 à 5 fois le contenu de la chambre d’inhalation puis recommencer.
• prednisolone PO : une dose de 1 à 2 mg/kg 

– Si l’amélioration clinique est complète : garder le patient en observation pendant une heure (4 heures s’il habite loin) puis poursuivre le traitement à domicile : salbutamol pendant 24 à 48 heures (2 à 4 bouffées toutes les 4 à 6 heures selon l’évolution clinique) et prednisolone PO (1 à 2 mg/kg une fois par jour) pour compléter 3 jours de traitement.

– Si l’amélioration est incomplète, poursuivre le salbutamol 2 à 4 bouffées toutes les 3 ou 4 heures en cas de crise légère ; 6 bouffées toutes les 1 à 2 heures en cas de crise modérée, jusqu’à la résolution des symptômes puis, lorsque l’amélioration clinique est complète, procéder comme ci-dessus.

– En l’absence d’amélioration ou en cas de détérioration, traiter comme une crise grave.

Crise grave

– Hospitaliser le patient, l’installer en position demi-assise.

– Administrer :
• oxygène en continu au débit minimum de 5 litres/minute ou maintenir la SpO2 entre 94 et 98%.
• salbutamol (aérosol) : 2 à 4 bouffées toutes les 20 à 30 minutes, jusqu’à 10 bouffées si nécessaire chez l’enfant de moins de 5 ans, jusqu’à 20 bouffées chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte. Quel que soit l’âge du patient, utiliser une chambre d’inhalation pour améliorer l’efficacité du traitement.
ou salbutamol (solution pour nébulisation), voir Crise mettant en jeu le pronostic vital.
• prednisolone PO : une dose de 1 à 2 mg/kg 
En cas de vomissements, jusqu’à ce que le patient puisse tolérer la prednisolone orale, utiliser l’hydrocortisone IV :
Enfant de 1 mois à < 5 ans : 4 mg/kg toutes les 6 heures (max. 100 mg par dose)
Enfant de 5 ans et plus et adulte : 100 mg toutes les 6 heures 

– Si l’amélioration est complète, garder le patient en observation pendant 4 heures au moins. Continuer le traitement avec salbutamol pendant 24 à 48 heures (2 à 4 bouffées toutes les 4 heures) et prednisolone PO (1 à 2 mg/kg une fois par jour) pour compléter 3 jours de traitement.
Réévaluer après 10 jours : envisager un traitement de fond si l’asthme était persistant au cours des derniers mois. Si le patient reçoit déjà un traitement de fond, vérifier que le traitement est correctement suivi, réévaluer la sévérité de l’asthme (voir tableau) et adapter le traitement si nécessaire.

– En l’absence d’amélioration ou en cas de détérioration, voir ci-dessous Crise mettant en jeu le pronostic vital.

Crise mettant en jeu le pronostic vital (soins intensifs)

– Poser une voie veineuse.

– Administrer :
• oxygène en continu au débit minimum de 5 litres/minute ou pour maintenir la SpO2 entre 94 et 98%.
• salbutamol + ipratropium, solutions pour nébulisation :

Enfant de 1 mois à < 5 ans

salbutamol 2,5 mg + ipratropium 0,25 mg toutes les 20 à 30 minutes

Enfant de 5 à < 12 ans

salbutamol 2,5 à 5 mg + ipratropium 0,25 mg toutes les 20 à 30 minutes

Enfant de 12 ans et plus et adulte

salbutamol 5 mg + ipratropium 0,5 mg toutes les 20 à 30 minutes

Les deux solutions peuvent être mélangées dans le réservoir du nébuliseur.
• corticoïdes (prednisolone PO ou hydrocortisone IV) comme pour une crise grave.

– Si amélioration clinique après une heure : passer au salbutamol aérosol et poursuivre la prednisolone PO comme pour une crise grave.

– En l’absence d’amélioration après une heure :
• administrer une dose unique de sulfate de magnésium en perfusion IV de 20 minutes dans du chlorure de sodium 0,9%, en surveillant la pression artérielle :
Enfant de plus de 2 ans : 40 mg/kg
Adulte : 1 à 2 g
• poursuivre le salbutamol en nébulisation et les corticoïdes, comme ci-dessus.

Remarques :
– Chez la femme enceinte, le traitement de la crise d’asthme est identique. En cas de crise légère à modérée, l’oxygénothérapie limite le risque d’hypoxie fœtale.
– Pour tout patient, quelle que soit l’intensité de la crise, rechercher une infection pulmonaire sous-jacente et la traiter.



Footnotes
Ref Notes
1 En l’absence de chambre d’inhalation, utiliser une bouteille en plastique de 500 ml : l’embout de l’inhalateur est introduit dans une ouverture pratiquée dans le fond de la bouteille (le récipient doit être le plus hermétique possible). L’enfant respire par le goulot, de la même manière qu’avec une chambre d’inhalation. L’utilisation d’un gobelet en plastique comme substitut de chambre d’inhalation n’est pas suffisamment efficace pour être recommandée.