Dengue


– La dengue est une arbovirose transmise à l’homme par la piqûre d’un moustique (Aedes). La transmission par transfusion de sang contaminé et chez le foetus, par voie transplacentaire, a été signalée.
– Il existe 4 sérotypes du virus de la dengue. L’infection par un sérotype confère une immunité à vie pour ce sérotype et une immunité partielle et à court terme pour les autres sérotypes. Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique.
– La dengue est une maladie urbaine, présente en zone tropicale et subtropicale, en particulier en Asie, Amérique centrale et du Sud, dans les Caraïbes. Des épidémies ont été décrites en Afrique de l’Est.
– La primo-infection peut être asymptomatique ou se manifester par une dengue modérée. Les infections successives augmentent le risque de développer une dengue sévère.

Signes cliniques

Après la période d’incubation de 4 à 10 jours, la maladie se déroule en 3 phases :
– Phase fébrile : fièvre élevée (39 à 40 °C) pendant 2 à 7 jours, souvent accompagnée de douleurs généralisées, éruption cutanée et signes hémorragiques bénins.
– Phase critique (entre le 3e et le 7e jour) : baisse de la température; la majorité des patients font une dengue sans signe d’alerte et passent à la phase de convalescence mais certains développent une dengue avec signe(s) d’alerte ou une dengue sévère.
– Phase de convalescence : amélioration de l’état général, normalisation des signes vitaux, disparition des troubles digestifs et retour de l’appétit. Parfois, bradycardie et prurit généralisé.

Symptômes selon la sévérité (adapté de l’OMS)

Dengue
sans signe d’alerte

Fièvre + 2 de ces symptômes :
• Nausées, vomissements
• Eruption cutanée ressemblant à la rougeole
• Douleurs (céphalées, douleur rétro-orbitaire, myalgies, arthralgies)
• Saignement cutané/muqueux bénin (pétéchies, signe du lacet1 , épistaxis, gingivorragies)
• Leucopénie

Dengue
avec signes d’alerte

Présence d’un de ces symptômes au moins :
• Douleur abdominale
• Vomissements persistants
• Accumulation de liquide (ascite, épanchement pleural)
• Saignement des muqueuses
• Hépatomégalie (> 2 cm)
• Agitation ou léthargie
• Augmentation de l’hématocrite et baisse rapide des plaquettes

Dengue sévère

• Fuite plasmatique sévère avec :
- Accumulation de liquide (ascite, épanchement pleural) + détresse respiratoire
- Choc compensé : pouls rapide et faible, hypotension, extrémités froides, temps de recoloration capillaire > 3 secondes
- Choc décompensé : pouls et tension artérielle imprenables
• Saignement cutané/muqueux sévère
• Atteinte organique sévère, p.ex. : insuffisance hépatique ou cardiaque, obnubilation, coma

Principaux diagnostics différentiels

Paludisme, grippe, rougeole, Chikungunya, mononucléose, primo-infection par le HIV, septicémie, méningococcémie, fièvre typhoïde, fièvres hémorragiques virales, leptospirose.

Laboratoire

Diagnostic

– Test rapide (sérum, plasma ou sang total) détectant l'antigène NS1 pendant la phase fébrile et les anticorps IgG et IgM pendant les phases critique et de convalescence.
– Ce test signale la présence probable d’une infection par le virus de la dengue mais les résultats doivent être confirmés par des techniques moléculaires (PCR) dans un laboratoire de référence.

Surveillance de l’hématocrite (Htc) et de la numération-formule sanguine

– L’hématocrite (et non l’hémoglobine) est le seul test qui montre l’hémoconcentration ou l’augmentation de la perméabilité vasculaire (fuite plasmatique). Le taux d’Htc reflète l’évolution de la maladie et oriente la prise en charge.

– Chez l’enfant et la femme enceinte et si possible, chez tous les patients, réaliser un Htc de référence (Htc 0) lors de la première visite (pendant la phase fébrile ou avant la phase critique).

– Réaliser systématiquement un Htc de base avant le remplissage (Htc 1) chez les patients des Groupe B et C puis surveiller l’Htc pour adapter le traitement.

– Une augmentation de l’Htc avec baisse rapide des plaquettes (≤ 100 000/mm3) est un signe d’alerte.

– En cas de troubles hémodynamiques ou signes de choc :
• Une augmentation ou la persistance d’un Htc élevé (> 50% chez l’homme ou augmentation par rapport à l’Htc précédent chez la femme et l’enfant) indique une fuite plasmatique sévère ;
• Une baisse de l’Htc (< 40-45% chez l’homme, < 35-40% chez la femme et l’enfant de 1 an et plus, < 30-35% chez l’enfant de moins de 1 an) peut indiquer une hémorragie.

– Leucopénie (< 5 000/mm3) fréquente.

Traitement des patients du Groupe A

Patients sans signe d’alerte, capables de boire suffisamment, avec une diurèse normale.

– Traiter en ambulatoire, repos au lit, bien hydrater.

– Fièvre : paracétamol PO aux doses habituelles (voir Fièvre, Chapitre 1) ; respecter un intervalle de 6 à 8 heures entre les prises. Ne pas prescrire acide acétylsalicylique, ibuprofène ou autre anti-inflammatoire non-stéroïdien.

– Re-consulter immédiatement si : absence d’amélioration, vomissements persistants, extrémités froides, agitation ou léthargie, difficultés respiratoires, arrêt de la diurèse.

– Si une nouvelle consultation ou la surveillance des symptômes à domicile est impossible (patients éloignés de la structure sanitaire/vivant seuls), hospitaliser pour surveillance.

Traitement des patients du Groupe B

Patients avec signe(s) d’alerte ou comorbidité (p.ex. diabète, hypertension, insuffisance cardiaque ou rénale, drépanocytose) ou patients à risque (femmes enceintes, nourrissons, personnes âgées, patients ayant des difficultés à boire).

Dans tous les cas :
– Hospitaliser ; placer le patient sous moustiquaire.
– Réaliser Htc 1 et plaquettes de base.
– Eviter les actes invasifs (sonde gastrique, injection IM) pour réduire le risque de saignement.
– Fièvre : paracétamol PO comme pour le Groupe A. En présence de signes d’hépatite, l’administrer avec prudence et réduire la dose (enfant : 10 mg/kg toutes les 8 heures ; adulte : 500 mg toutes les 8 heures ; respecter l'intervalle entre les prises).

En cas de signes d’alerte ou de déshydratation :
– Poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate.
– Surveiller l’Htc toutes les 4 à 6 heures jusqu'à stabilisation du patient.
– Le volume et le débit du Ringer lactate dépendent des signes vitaux : fréquence cardiaque (FC), tension artérielle (TA) et de l’évolution de l’Htc. Voir Tableau 1 – Groupe B : dengue avec signes d’alerte ou déshydratation.
– Réaliser un bilan des entrées (perfusion, per os) et des sorties (diurèse).
– Surveiller la diurèse toutes les 4 heures : perfuser le volume nécessaire pour obtenir une diurèse minimum de 1 ml/kg/heure chez l’enfant et 0,5 ml/kg/heure chez l’adulte. A défaut, vérifier que le patient urine au moins toutes les 4 heures.

Tableau 1 – Groupe B : dengue avec signes d’alerte ou déshydratation

Faire Htc 1 puis
Enfant et adulte :
Ringer lactate
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h ou moins selon la réponse clinique

  • Réévaluer l’état clinique (signes vitaux, temps de recoloration capillaire, diurèse) toutes les heures et faire Htc 2 puis refaire Htc toutes les 4-6 heures ou plus si nécessaire.
  • Régler le débit de la perfusion afin de maintenir une diurèse d’au moins 1-2 ml/kg/h chez l’enfant et 0,5 ml/kg/h chez l’adulte.

Htc 2 identique à Htc 1
ou augmentation minimale


Enfant et adulte :
Ringer lactate
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h

Htc 2 élevé par rapport à Htc 1 et/ou tachycardie et/ou hypotension (si choc : voir Groupe C)

Enfant et adulte :
Ringer lactate
5-10 ml/kg/h pendant 1-2 h

Réévaluer l’état clinique et faire Htc 3.

Htc stable

Enfant et adulte :
Ringer lactate
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h
2-3 ml/kg/h ou moins selon la réponse clinique

Elévation de l’Htc ou signes vitaux instables

Enfant et adulte :
Ringer lactate
5-10 ml/kg/h pendant 1-2 h et réévaluer comme ci-dessus

  • En l’absence d’amélioration, traiter comme un patient du Groupe C.
  • Si amélioration (disparition des signes d’alerte, amélioration de la diurèse ou prise de liquide PO ou normalisation de l’Htc), réduire graduellement le débit de la perfusion. Durée de la perfusion : 24-48 h.

Traitement des patients du Groupe C

Patients avec une dengue sévère, nécessitant un traitement d’urgence.

Dans tous les cas :

– Hospitaliser en soins intensifs ; placer le patient sous moustiquaire.

– Administrer de l’oxygène (O2) en continu :
• Au débit nécessaire pour maintenir la SpO2 entre 94% et 98% si elle est ≤ 90%2 ou en cas de cyanose ou détresse respiratoire.
• En l’absence d’oxymètre de pouls : au débit minimum de 5 litre/minute ou au débit nécessaire pour corriger l’hypoxie et améliorer la respiration.

– Avant le 1er bolus, réaliser Htc 1, plaquettes de base et groupe sanguin, puis surveiller l’Htc toutes les 1 à 4 heures jusqu'à stabilisation du patient.

– Vérifier la présence du choc : pouls rapide et faible, hypotension ou TA pincée, extrémités froides, temps de recoloration capillaire > 3 secondes.

– Marquer la taille du foie avec un stylo à l’admission.

– Le volume et le débit du Ringer lactate ou du substitut du plasma dépendent des signes vitaux (FC et TA) et de l’évolution de l’Htc. Voir Tableau 2 – Groupe C : dengue avec choc compensé ou Tableau 3 – Groupe C : dengue avec choc décompensé.

– Surveiller la diurèse comme pour les patients du Groupe B.

– Surveiller les signes de surcharge liquidienne (en particulier chez l’enfant) :
• Augmentation de la FR de ≥ 10/minute ou tachypnée ;
• Augmentation de FC de ≥ 20/minute ou tachycardie et SpO2 < 90% ;
• Râles et/ou œdème pulmonaire (crépitants fins) ;
• Bruit de galop à l’auscultation cardiaque ;
• Augmentation de la taille du foie ;
• Œdème périphérique (p.ex. œdème des paupières).

– En cas de surcharge liquidienne, arrêter la perfusion si les signes vitaux sont stables.

– En cas de détresse respiratoire avec râles pulmonaires, administrer du furosémide IV (voir Insuffisance cardiaque, Chapitre 12) si le patient n’est pas en choc.

– Eviter les actes invasifs (sonde gastrique, injection IM) pour réduire le risque de saignement.

– Transfuser les patients avec du sang total frais3 en cas de saignement important ou si un Htc bas ne s’améliore pas malgré la réanimation. Les taux d’Htc post-transfusionnels sont à interpréter avec prudence.

– Lorsque le patient s’améliore, arrêter les perfusions pour éviter une surcharge liquidienne.

Tableau 2 – Groupe C : dengue avec choc compensé
(TA maintenue mais signes de choc présents)

Faire Htc 1 puis Ringer lactate (1er bolus)
Enfant : 10-20 ml/kg en 1 h
Adulte : 5-10 ml/kg en 1 h

Si amélioration
(pas de signe de choc)


Réduction du débit :

Enfant :
Ringer lactate
10 ml/kg/h pendant 1-2 h
7 ml/kg/h pendant 2 h
5 ml/kg/h pendant 4 h
3 ml/kg/h

Adulte :
Ringer lactate
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h

Si pas d’amélioration (signes de choc présents) : faire Htc 2.

Htc 2 augmente ou reste élevéa

Enfant : substitut du plasma
10-20 ml/kg en 1 h (2e bolus)
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg en 1 h

Adulte : Ringer lactate ou substitut du plasma
10-20 ml/kg en 1 h (2e bolus)

Htc 2 diminueb

Rechercher une hémorragie sévère.

Si amélioration
(pas de signe de choc)

Enfant :
Ringer lactate selon « Réduction de débit enfant »

Adulte :
Ringer lactate
7-10 ml/kg/h pendant 1-2 h
puis selon « Réduction de débit adulte »

Si pas d’amélioration
(signes de choc présents)

Faire Htc 3 et procéder comme ci-dessus à partir de « Faire Htc 2 ».

Pas d’hémorragie sévère

Enfant et adulte :
substitut du plasma
10-20 ml/kg en 1 h
Évaluer pour transfusion si pas d’amélioration.

Hémorragie sévère

Transfuser
Enfant et adulte :
sang total frais
10-20 ml/kg

Vérifier présence de signes de choc, de surcharge liquidienne et Htc puis réduire le débit selon « Réduction de débit » si signes de choc absents.
  • Réduire le débit lorsque pouls et TA sont normalisés. Toujours vérifier la présence de signes de surcharge liquidienne.
  • Poursuivre 24-36 h (moins si hydratation PO tolérée). Des bolus supplémentaires de cristalloïdes ou colloïdes peuvent être nécessaires pendant les 24 h suivantes. Ne pas perfuser plus de 48 h.

a  > 50% chez l’homme ou augmentation par rapport à Htc 1 chez la femme et l’enfant.
b  < 40-45% chez l’homme, < 35-40% chez la femme et l’enfant de 1 an et plus, < 30-35% chez l’enfant de moins de 1 an.

Tableau 3 – Groupe C : dengue avec choc décompensé
(pouls et TA imprenables)

Faire Htc 1 puis Ringer lactate ou substitut du plasma (si TA différentielle < 10 mmHg ou hypotension sévère) IV ou IO :
Enfant et adulte : 20 ml/kg en 15-30 min (1er bolus)

Si amélioration
(pas de signe de choc)

Enfant :
substitut du plasma
10 ml/kg en 1 h
Adulte :
Ringer lactate ou substitut du plasma
10 ml/kg en 1 h

Réduction du débit :
Ringer lactate
Enfant :
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg/h pendant 2 h
5 ml/kg/h pendant 4 h
3 ml/kg/h
Adulte :
5-7 ml/kg/h pendant 1-2 h
3-5 ml/kg/h pendant 2-4 h
2-3 ml/kg/h pendant 2-4 h

Si pas d’amélioration (signes de choc présents)

Comparer Htc 1 (obtenu avant le 1er bolus) à Htc 0a (obtenu pendant la phase fébrile ou avant la phase critique).

Htc 1 augmente ou reste élevé par rapport à Htc 0

Enfant et adulte :
substitut du plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (2e bolus)
Vérifier présence de signes de choc, de surcharge liquidienne.

Htc 1 diminueb par rapport à Htc 0

Vérifier les signes vitaux et rechercher une hémorragie sévère.

Si amélioration

Enfant et adulte :
substitut du plasma
7-10 ml/kg/h pendant 1-2 h

Puis
Enfant et adulte :
Ringer lactate
réduire selon « Réduction de débit »

Si pas d’amélioration : faire Htc 2

Pas d’hémorragie sévère

Enfant et adulte :
substitut du plasma
10-20 ml/kg en 30-60 min (2e bolus)
Transfuser si pas d’amélioration.

Hémorragie sévère

Transfuser
Enfant et adulte :
sang total frais
10-15 ml/kg

Htc 2 < Htc 1 :
Hémorragie sévère

Transfuser
Enfant et adulte :
sang total frais
10-15 ml/kg

Htc 2 ≥ Htc 1 :
Pas d’hémorragie sévère

Enfant et adulte :
substitut du plasma (3e bolus)
10-20 ml/kg en 30-60 min
7-10 ml/kg/h pendant 1-2 h

Si amélioration

Enfant et adulte :
Ringer lactate
réduire selon « Réduction de débit »

Si pas d’amélioration

Faire Htc 3 et procéder comme à partir de « Faire Htc 2».

Vérifier présence de signes de choc, de surcharge liquidienne et Htc.
Réduire le débit lorsque pouls et TA sont normalisés, maintenir 24-48 h (ou moins si hydratation PO tolérée). Des bolus supplémentaires de cristalloïdes ou colloïdes peuvent être nécessaires pendant les 24 h suivantes. Ne pas perfuser plus de 48 h.

a  Si non-disponible, le comparer aux taux d’hématocrite déterminés dans la population en fonction de l’âge. Si ces taux ne sont pas connus utiliser à défaut les taux suivants : < 45% chez l’homme, < 40% chez la femme et l’enfant de 1 an et plus, < 35% chez l’enfant de moins de 1 an.
b  < 40-45% chez l’homme, < 35-40% chez la femme et l’enfant de 1 an et plus, < 30-35% chez l’enfant de moins de 1 an.


Prévention

– Protection individuelle : port de vêtements couvrants, répellents, moustiquaire (Aedes pique le jour).

– Vaccin non disponible.



Footnotes
Ref Notes
1 Signe du lacet : gonfler un tensiomètre et le maintenir entre la minima et la maxima pendant 5 minutes. Le signe est positif si on compte au moins 20 pétéchies dans un carré de 2,5 cm de côté.
2

Si les moyens le permettent, placer le patient sous oxygène si la SpO2  est < 95%.

3

Sang total frais : qui n’a jamais été réfrigéré, qui n’a jamais été gardé à une température inférieure à 16 °C et qui a été prélevé depuis moins de 6 heures.