Déshydratation


− La déshydratation résulte d’une perte excessive d’eau et d’électrolytes par l’organisme. Si elle se prolonge, la déshydratation peut compromettre la perfusion tissulaire et entraîner un état de choc.
− Les principales causes de la déshydratation sont les diarrhées, vomissements et brûlures graves.
− Les enfants sont particulièrement à risque de déshydratation du fait d’épisodes fréquents de gastro-entérite, d’un rapport surface cutanée-volume élevé et de leur incapacité à exprimer leur soif ou à satisfaire seuls leurs besoins liquidiens.

Les protocoles ci-dessous sont destinés au traitement d’une déshydratation due à des diarrhées et vomissements. Des protocoles différents doivent être utilisés pour les enfants souffrant de malnutrition (voir Malnutrition aiguë sévère, Chapitre 1) et chez les patients présentant des brûlures graves (voir Brûlures, Chapitre 10).

Signes cliniques et évaluation

− Antécédent de diarrhée et/ou vomissements accompagnés d’une diminution du volume des urines.
− Les signes cliniques dépendent du degré de déshydratation (voir tableau ci-dessous). D’autres signes tels que sécheresse de la bouche et absence de larmes peuvent être présents.
− Chez les patients souffrant de déshydratation sévère, rechercher des signes de choc : tachycardie, hypotension artérielle et temps de recoloration cutanée prolongé, etc.
− Les troubles électrolytiques peuvent provoquer : tachypnée, crampes ou faiblesse musculaires, arythmie cardiaque (battements irréguliers, palpitations), confusion et/ou convulsions.

Classification du degré de déshydratation (d’après l’OMS)1,2



Déshydratation sévère

Au moins 2 signes
parmi les suivants :

Déshydratation modérée

Au moins 2 signes
parmi les suivants :

Pas de déshydratation

Pas de signe de déshydratation
sévère ou modérée

Conscience

Léthargique ou inconscient

Agité ou irritable

Normal

Pouls radial

Faible ou absent

Palpable

Facilement palpable

Yeux(a)

Creux

Creux

Normaux

Pli cutané(b)

S’efface très lentement
(> 2 secondes)

S’efface lentement
(< 2 secondes)

S’efface rapidement
(< 1 seconde)

Soif

Difficulté ou incapacité à boire

Assoiffé, boit avec avidité

N’a pas soif, boit normalement

(a) Certains enfants ont naturellement les yeux creux. Demander à la mère si les yeux de l’enfant sont comme d’habitude ou plus enfoncés dans les orbites que d’habitude.
(b) L’examen du pli cutané s’effectue en pinçant la peau de l’abdomen entre le pouce et l’index sans tordre la peau. Chez les personnes âgées, ce signe n’est pas fiable en raison de la perte physiologique d'élasticité de la peau due au vieillissement.

Traitement de la déshydratation

Déshydratation sévère

– Traiter le choc si présent (voir Etat de choc, Chapitre 1).
– Si le patient peut boire, administrer de la solution de réhydratation orale (SRO) PO, le temps d’établir une voie d’abord.
– Poser une voie veineuse à l’aide d’un cathéter de gros calibre (22-24G chez l’enfant ; 18G chez l'adulte) ou une aiguille intra-osseuse.
– Administrer du Ringer lactate (RL)1  selon le Plan C de l'OMS en surveillant étroitement le débit de perfusion :

Plan de traitement C de l’OMS1,2

Âge

Commencer par 30 ml/kg en(a) :

Administrer ensuite 70 ml/kg en :

Enfant < 1 an

1 heure

5 heures

Enfant ≥ 1 an et adulte

30 minutes

½ heures

(a) À renouveler une fois si le pouls radial reste faible ou absent après le premier bolus.

– En cas de suspicion d’anémie sévère, mesurer l’hémoglobine et traiter en conséquence (voir Anémie, Chapitre 1). 2
– Dès que le patient peut boire sans risque (généralement dans les 2 heures), administrer de la SRO, selon la tolérance du patient. La SRO contient du glucose et des électrolytes qui permettent de prévenir le développement de complications.
– Surveiller étroitement les pertes hydriques en cours. Évaluer l'état clinique et le degré de déshydratation à intervalles réguliers pour la poursuite du traitement approprié.

Si au cours du traitement, le patient :

• reste ou devient léthargique, mesurer la glycémie et/ou traiter une hypoglycémie (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).

• développe des crampes/faiblesse musculaires et une distension abdominale : traiter une hypokaliémie modérée avec du sirop de chlorure de potassium 7,5% (1 mmol de K+/ml) PO pendant 2 jours :
Enfant de moins de 45 kg : 2 mmol/kg (2 ml/kg) par jour (en fonction du poids de l’enfant, la dose quotidienne est divisée en 2 ou 3 prises)
Enfant de 45 kg et plus et adulte : 30 mmol (30 ml) 3 fois par jour
Ce traitement doit être administré milieu hospitalier uniquement3 .

• développe un œdème péri-orbital ou périphérique : réduire le débit de perfusion au minimum, ausculter les poumons, réévaluer le degré de déshydratation et la nécessité de poursuivre la réhydratation IV. Si la réhydratation IV est toujours nécessaire, poursuivre la perfusion à un débit plus lent et surveiller étroitement le patient. Si la réhydratation IV n’est plus nécessaire, passer au traitement oral avec la SRO.

• développe une dyspnée, une toux et l’auscultation retrouve des râles crépitants à la base des poumons : faire asseoir le patient, réduire le débit de perfusion au minimum et administrer une dose de furosémide IV (1 mg/kg chez l’enfant ; 40 mg chez l’adulte). Surveiller étroitement le patient pendant 30 minutes et rechercher une pathologie cardiorespiratoire ou rénale sous-jacente. Une fois le patient stabilisé, réévaluer le degré de déshydratation et la nécessité de poursuivre la réhydratation IV. Si la réhydratation IV est toujours nécessaire, reprendre en réduisant de moitié le débit de perfusion et surveiller étroitement le patient. Si la réhydratation IV n’est plus nécessaire, passer au traitement oral avec la SRO.

Déshydratation modérée

– Administrer de la SRO selon le Plan de traitement B de l’OMS, soit 75 ml/kg de SRO administrés en 4 heures.

Plan de traitement B de l’OMS1,4

Âge

< 4 mois

4 à 11 mois

12 à 23 mois

2 à 4 ans

5 à 14 ans

≥ 15 ans

Poids

< 5 kg

5 à 7,9 kg

8 à 10,9 kg

11 à 15,9 kg

16 à 29,9 kg

≥ 30 kg

Quantité de SRO en 4 heures

200 à 400 ml

400 à 600 ml

600 à 800 ml

800 à 1200 ml

1200 à 2200 ml

2200 à 4000 ml

– Encourager la prise de liquides supplémentaires adaptés à l’âge du patient, et notamment le lait maternel chez le jeune enfant. Administrer en plus de la SRO après chaque selle liquide (voir ci-dessous).
– Surveiller étroitement les pertes hydriques en cours. Évaluer l'état clinique et le degré de déshydratation à intervalles réguliers pour la poursuite du traitement approprié.

Pas de déshydratation

Prévenir la déshydratation :
– Encourager la prise de liquides supplémentaires adaptés à l’âge du patient, et notamment le lait maternel chez le jeune enfant.
– Administrer de la SRO après chaque selle liquide selon le Plan de traitement A de l’OMS.

Plan de traitement A de l’OMS1,2

Âge

Quantité de SRO

Enfant < 2 ans

50 à 100 ml (10 à 20 cuillères à café)

Enfant de 2 à 10 ans

100 à 200 ml (½ à 1 verre)

Enfant > 10 ans et adulte

Au moins 250 ml (au moins 1 verre)

Traitement de la diarrhée

En plus du Plan de traitement de l’OMS correspondant au degré de déshydratation du patient :
– Administrer un traitement étiologique si nécessaire.
– Administrer du sulfate de zinc aux enfants de moins de 5 ans (voir Diarrhée aiguë, Chapitre 3).



Footnotes
Ref Notes
1 Si le RL n'est pas disponible, il est possible d’utiliser du chlorure de sodium 0,9%.
2 Si une transfusion est nécessaire, elle doit être administrée en parallèle de la perfusion IV de RL en utilisant une voie veineuse distincte. Le volume de sang administré doit être déduit du volume total du Plan C.
3 Si possible, réaliser des examens sanguins pour contrôler les taux d’urée et d’électrolytes.
4 Pour plus d'informations sur les volumes de SRO recommandés par âge et poids, se référer au guide Prise en charge d’une épidémie de choléra, MSF.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé. Le traitement de la diarrhée. Manuel à l'usage des médecins et autres personnels de santé qualifiés, 2006.
    http://www.zinctaskforce.org/wp-content/uploads/2011/06/WHOdiarrheaTreatmentFRENCH1.pdf

  2. Organisation mondiale de la Santé. Mémento de soins hospitaliers pédiatriques. Prise en charge des affections courantes de l'enfance, 2013.
    https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/187940/9789242548372_fre.pdf?sequence=1