Douleur


La douleur correspond à des processus pathologiques variés. Elle est exprimée différemment selon le patient, son âge, sa culture. C'est une sensation subjective, ce qui signifie que seul le patient peut en apprécier l’intensité. L'évaluation régulière de l'intensité de la douleur est indispensable pour prescrire un traitement efficace.

Signes cliniques

Evaluation de la douleur

– Intensité : utiliser une échelle verbale simple chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte et les échelles NFCS ou FLACC chez l’enfant de moins de 5 ans (voir page suivante).
– Circonstance d’apparition : brutale, intermittente, chronique ; au repos, la nuit, lors d’un mouvement, lors des soins, etc.
– Type : brûlure, crampe, spasme, pesanteur, irradiations, etc.
– Facteurs aggravants, facteurs de soulagement, etc.

Examen clinique

– De la région où est localisée la douleur.
– Recherche de signes spécifiques d'une pathologie sous-jacente (p.ex. des douleurs osseuses ou ostéoarticulaires peuvent correspondre à une carence en vitamine C) et examen des différents appareils.
– Signes associés tels que fièvre, amaigrissement, etc.

Synthèse

La synthèse des informations recueillies lors de l'interrogatoire et de l'examen clinique permet de préciser la cause et d'orienter le traitement. Il est important de distinguer :

– Les douleurs d’origine nociceptive : il s’agit le plus souvent de douleurs aiguës et la relation de cause à effet est en général évidente (p.ex. douleurs aiguës post-opératoires, brûlures, traumatisme, coliques néphrétiques, etc.). La douleur peut revêtir différentes formes mais l’examen neurologique est normal. Leur traitement est relativement bien codifié.

– Les douleurs neuropathiques, dues à une lésion nerveuse (section, élongation, ischémie) : il s’agit de douleurs le plus souvent chroniques. Sur un fond douloureux permanent à type de paresthésie, brûlure, crampes, se greffent des composantes paroxystiques à type de décharges électriques, fréquemment accompagnées de troubles neurologiques (anesthésie, hypo ou hyperesthésie). Ces douleurs surviennent dans les infections virales atteignant directement le SNC (herpès, zona), les compressions tumorales, les traumatismes (amputation), les paraplégies, etc.

– Les douleurs d’origine mixte (cancers, HIV) dont la prise en charge requiert une approche plus globale.

Echelles d’évaluation de la douleur

Echelle d’auto-évaluation - Enfants de plus de 5 ans et adultes

Echelle verbale simple (EVS)

Intensité de la douleur Pas de douleur Douleur faible Douleur modérée Douleur intense

Cotation

0

1

2

3

Noter

0

+

++

+++

Echelle d’hétéro-évaluation - Enfants de 2 mois à 5 ans

Echelle FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)


Items

Cotation

0

1

2

Visage

Pas d’expression particulière ou sourire

Grimace ou froncement des sourcils occasionnels, retrait ou désintérêt

Froncement fréquent à permanent des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton

Jambes

Position normale ou détendu

Mal à l’aise, agité, tendu

Donne des coups de pied ou jambes recroquevillées

Activité

Allongé calmement en position normale, bouge facilement

Se tortille, se balance d’avant en arrière, tendu

Arc-bouté, rigide ou sursaute

Cris

Pas de cris (éveillé ou endormi)

Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle

Pleurs constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes

Consolabilité

Content, détendu

Rassuré par le contact occasionnel, le toucher, l’étreinte ou les paroles, se laisse distraire

Difficile à consoler ou à réconforter

Chacun des 5 items est coté de 0 à 2, ce qui donne un score compris entre 0 et 10.
De 0 à 3 : douleur faible, de 4 à 7 : douleur modérée, de 7 à 10 : douleur intense

Echelle d’hétéro-évaluation - Enfants de moins de 2 mois

Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System)


Items
Cotation



0

1

Sourcils froncés

non

oui

Paupières serrées

non

oui

Sillon naso-labial accentué

non

oui

Ouverture de la bouche

non

oui

Un score supérieur ou égal à 2 traduit une douleur importante, nécessitant un traitement antidouleur.

Traitement

Le traitement dépend du type de la douleur et de son intensité. Il est à la fois symptomatique et étiologique lorsque qu’une cause curable est retrouvée et uniquement symptomatique dans les autres cas (étiologie non retrouvée, pathologie incurable).

Douleurs d’origine nociceptive

L’OMS a classé les antalgiques agissant sur ces douleurs en 3 niveaux :
 Niveau 1 : analgésiques non opioïdes, représentés par le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
– Niveau 2 : analgésiques opioïdes faibles, représentés par la codéine et le tramadol. Leur association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommandée.
– Niveau 3 : analgésiques opioïdes forts, dont le chef de file est la morphine. Leur association avec un ou deux antalgiques de niveau 1 est recommandée.

Le traitement de la douleur repose sur quelques concepts fondamentaux :
– La douleur ne peut être correctement traitée que si elle est correctement évaluée. Le patient est la seule personne capable d'évaluer l'intensité de sa propre douleur. L'utilisation d’une échelle d’évaluation est indispensable.
– Le résultat des évaluations doit être noté dans le dossier du patient au même titre que les autres constantes vitales.
– Le traitement de la douleur doit être le plus précoce possible.
– Il est recommandé d'administrer les antalgiques avec anticipation (p.ex. avant un soin douloureux).
– Les antalgiques doivent être prescrits et administrés de manière systématique à heures fixes (et non à la demande).
– La forme orale doit être utilisée chaque fois que possible.
– L'association de plusieurs molécules (analgésie multimodale) doit être privilégiée.
– Commencer d’emblée par le niveau présumé efficace : p. ex, en cas de fracture du fémur, commencer d’emblée par un antalgique de niveau 3.
– Le choix du traitement et de la dose est guidé non seulement par l’évaluation de l’intensité de la douleur mais aussi par la réponse du patient qui peut être extrêmement variable d’un individu à l’autre.

Traitement des douleurs aiguës

Douleur faible

Paracétamol + /- AINS

Douleur modérée

Paracétamol + /- AINS + tramadol ou codéine

Douleur sévère

Paracétamol + /- AINS + morphine


Antalgiques

Enfant

Adulte
(sauf femme enceinte/allaitante)

Remarques

Niveau 1

paracétamol PO

< 1 mois : 10 mg/kg toutes les 6 à 8 heures (max. 40 mg/kg par jour)

≥ 1 mois : 15 mg/kg toutes les 6 à 8 heures (max. 60 mg/kg par jour)

1 g toutes toutes les 6 à 8 heures (max. 4 g par jour)

L’efficacité de la voie IV n’est pas supérieure à celle de la voie orale ; la voie IV est utilisée uniquement si l’administration orale est impossible.

paracétamol IV

< 10 kg : 7,5 mg/kg toutes les 6 heures (max. 30 mg/kg par jour)

≥ 10 kg : 15 mg/kg toutes les 6 heures (max. 60 mg/kg par jour)

< 50 kg : 15 mg/kg toutes les 6 heures (max. 60 mg/kg par jour)

≥ 50 kg : 1 g toutes les 6 heures (max. 4 g par jour)

acide acétylsalicylique
(aspirine) PO

300 mg à 1 g toutes les 4 à 6 heures (max. 4 g par jour)

Eviter chez l’enfant de moins de 16 ans.

diclofénac IM

75 mg une fois par jour

La durée du traitement doit être la plus courte possible.
Strict respect des contre-indications.

ibuprofène PO

> 3 mois : 5 à 10 mg/kg toutes les 6 à 8 heures (max. 30 mg/kg par jour)

> 12 ans : comme chez l'adulte

200 à 400 mg toutes les 6 à 8 heures (max. 1200 mg par jour)

Niveau 2



codéine PO

> 12 ans : 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 240 mg par jour)

30 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 240 mg par jour)

Associer un laxatif si traitement > 48 heures.

tramadol PO

> 12 ans : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 400 mg par jour)

50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 400 mg par jour)

25 à 50 mg toutes les 12 heures chez les sujets âgés et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère.


tramadol IM, IV lente ou perfusion

> 12 ans : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 600 mg par jour)

50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (max. 600 mg par jour)

Niveau 3

morphine PO à libération immédiate (LI)

> 6 mois : 0,15 mg/kg toutes les 4 heures, à ajuster en fonction de l’évaluation de la douleur

10 mg toutes les 4 heures, à ajuster en fonction de l’évaluation de la douleur

• Réduire la dose de moitié chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

• Associer un laxatif si traitement > 48 heures.

morphine PO à libération prolongée (LP)

La dose journalière est déterminée lors du traitement initial par la morphine à libération immédiate (LI).

Si le traitement est instauré d’emblée avec la forme LP :
> 6 mois : 0,5 mg/kg toutes les 12 heures, à ajuster en fonction de l’évaluation de la douleur

La dose journalière est déterminée lors du traitement initial par la morphine à libération immédiate (LI).

Si le traitement est instauré d’emblée avec la forme LP :
30 mg toutes les 12 heures, à ajuster en fonction de l’évaluation de la douleur

• Ne pas administrer d’emblée la forme LP chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Commencer par la forme LI.

• Associer un laxatif si traitement > 48 heures.

morphine SC, IM

> 6 mois : 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures

0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures

• Réduire la dose de moitié et espacer les injections en fonction de la réponse clinique chez les sujets âgés et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère.

• Associer un laxatif si traitement > 48 heures.

morphine IV

> 6 mois : 0,1 mg/kg à injecter de manière fractionnée (0,05 mg/kg toutes les 10 minutes) toutes les 4 heures si nécessaire

0,1 mg/kg à injecter de manière fractionnée (0,05 mg/kg toutes les 10 minutes) toutes les 4 heures si nécessaire


Remarques sur l’utilisation des morphiniques :

– La morphine est le traitement efficace d'un grand nombre de douleurs sévères. Son effet analgésique est dose-dépendant. Ses effets indésirables ont souvent été exagérés et ne doivent pas être un obstacle au traitement.

– L'effet indésirable majeur des morphiniques est la dépression respiratoire, qui peut parfois mettre en jeu le pronostic vital. Elle ne survient qu'en cas de surdosage, c’est pourquoi il est important d’augmenter progressivement les doses. La dépression respiratoire est précédée d’une somnolence qui doit mettre en alerte et conduire à mesurer la fréquence respiratoire (FR).
La FR doit rester supérieure ou égale aux seuils indiqués ci-dessous :

Enfant de 1 mois à 1 an

FR ≥ 25 respirations/minute

Enfant de 1 à 2 ans

FR ≥ 20 respirations/minute

Enfant de 2 à 5 ans

FR ≥ 15 respirations/minute

Enfant > 5 ans et adulte

FR ≥ 10 respirations/minute

La dépression respiratoire doit être rapidement dépistée et traitée : stimulation verbale et physique du patient ; administration d’oxygène ; assistance respiratoire (ballon et masque) si besoin. En l’absence d’amélioration, administrer de la naloxone (antagoniste de la morphine) de façon titrée par bolus à renouveler toutes les minutes jusqu'à la normalisation de la FR et la disparition de la somnolence excessive: 5 microgrammes/kg chez l'enfant et 1 à 3 microgrammes/kg chez l'adulte.

– La morphine et la codéine provoquent toujours une constipation. Un laxatif doit être systématiquement prescrit si le traitement antalgique se prolonge au-delà de 48 heures : le lactulose PO est le médicament de choix : enfant < 1 an : 5 ml par jour ; enfant de 1 à 6 ans : 5 à 10 ml par jour ; enfant de 7 à 14 ans : 10 à 15 ml par jour ; adulte : 15 à 45 ml par jour.
En cas de selles molles, utiliser de préférence un laxatif stimulant (bisacodyl PO : enfant > 3 ans : 5 à 10 mg une fois par jour ; adulte : 10 à 15 mg une fois par jour).

– Les nausées et vomissements sont fréquents en début de traitement.
Adulte :
halopéridol PO (solution orale à 2 mg/ml) : 1 à 2 mg jusqu'à 6 fois par jour si nécessaire
ou métoclopramide PO : 5 à 10 mg 3 fois par jour en respectant un intervalle d’au moins 6 heures entre les prises
Ne pas associer les deux médicaments.
Enfant :
ondansétron PO : 0,15 mg/kg (max. 4 mg par prise) jusqu’à 3 fois par jour
Ne pas utiliser le métoclopramide chez l’enfant.

– Pour la douleur chronique d’une maladie à un stade évolué (cancers, sida, etc.), la morphine PO est le médicament de choix. Il peut être nécessaire d’augmenter les doses au fil des mois en fonction de l’évaluation de la douleur. Ne pas hésiter à administrer les doses nécessaires et efficaces.

– La morphine, le tramadol et la codéine ont des modes d’action similaire et ne doivent pas être associés.

– La buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine s’opposent aux effets antalgiques de la morphine, de la péthidine, du tramadol et de la codéine : ne pas les associer.

Traitement des douleurs d’origine nociceptive chez la femme enceinte ou allaitante


Antalgiques
Grossesse
Allaitement
0-5 mois A partir du 6e mois



Niveau 1

paracétamol

premier choix

premier choix

premier choix

aspirine

éviter

contre-indiqué

éviter

ibuprofène

éviter

contre-indiqué

possible



Niveau 2

codéine

possible

Risque de syndrome de sevrage, dépression respiratoire, sédation chez le nouveau-né en cas d’administration prolongée de doses élevées en fin de 3e trimestre. Surveiller étroitement le nouveau-né.

Administrer avec prudence, pour une durée brève (2 à 3 jours), à la plus petite dose efficace. Surveiller la mère et l’enfant : si somnolence excessive, arrêter le traitement.

tramadol possible Risque de somnolence chez l’enfant lorsque la mère est traitée en fin de 3e trimestre et au cours de l’allaitement. Administrer avec prudence, pour une durée brève, à la plus petite dose efficace, et surveiller l’enfant.

Niveau 3
morphine possible

Risque de syndrome de sevrage, dépression respiratoire, sédation, chez l’enfant lorsque la mère est traitée en fin de 3e trimestre et au cours de l’allaitement.
Administrer avec prudence, pour une durée brève, à la plus petite dose efficace, et surveiller l’enfant.

Douleurs neuropathiques

Ces douleurs sont peu, voire insensibles, aux antalgiques usuels.

Leur traitement repose sur l’association de 2 médicaments d’action centrale :

amitriptyline PO
Adulte : 25 mg une fois par jour au coucher (Semaine 1) ; 50 mg une fois par jour au coucher (Semaine 2) ; 75 mg une fois par jour au coucher (à partir de Semaine 3). Maximum 150 mg par jour. Réduire la dose de moitié chez les sujets âgés.

carbamazépine PO
Adulte : 200 mg une fois par jour au coucher (Semaine 1); 200 mg 2 fois par jour (Semaine 2); 200 mg 3 fois par jour (à partir de Semaine 3)
Chez la femme en âge de procréer, compte tenu du risque tératogène, l’utilisation de la carbamazépine ne peut être envisagée que sous couvert d’une contraception non hormonale (dispositif intra-utérin en cuivre).

Douleurs d’origine mixte

Dans les douleurs mixtes à forte composante nociceptive, telles celles des cancers ou du sida, la morphine est associée à des antidépresseurs ou des antiépileptiques.

Douleurs chroniques

Contrairement à la douleur aiguë, dans la douleur chronique, le traitement médical à lui seul ne permet pas toujours d’obtenir une analgésie suffisante. Une approche pluridisciplinaire faisant également appel à la kinésithérapie, la psychothérapie, aux soins d’hygiène, est souvent nécessaire, à la fois pour soulager le patient et pour lui permettre de mieux gérer sa douleur.

Co-antalgiques

L’association de certains médicaments peut être utile, voire essentielle dans la prise en charge de la douleur : antispasmodiques, myorelaxants, anxiolytiques, corticoïdes, anesthésiques locaux, etc.