Malnutrition aiguë sévère


La malnutrition aiguë sévère (MAS) est due à un déséquilibre important entre l'apport alimentaire et les besoins de l'individu. Il s’agit le plus souvent d’un déficit à la fois quantitatif (nombre de kilocalories/jour) et qualitatif (vitamines, sels minéraux, etc.).

Chez l’enfant de plus de 6 mois

Les deux grandes formes cliniques de la malnutrition sévère sont :
– Le marasme : fonte musculaire et graisseuse importante, aspect « squelettique ».
– Le kwashiorkor : œdèmes bilatéraux des membres inférieurs/œdème de la face, souvent associés à des signes cutanés (peau luisante ou craquelée, lésions ayant l’aspect de brûlure ; cheveux décolorés et cassants).

Les deux formes peuvent être associées (marasme-kwashiorkor).

En plus de ces signes caractéristiques, la MAS s’accompagne de perturbations physiopathologiques graves (troubles métaboliques, anémie, dépression de l’immunité favorisant le développement d’infections difficiles à diagnostiquer, etc.).
Les complications sont nombreuses et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
La mortalité peut être élevée en l’absence de prise en charge adaptée.

Les critères d’admission/sortie d’un programme de traitement de la MAS sont à la fois anthropométriques et cliniques :
– Le périmètre brachial (PB) est la mesure de la circonférence du bras, effectuée au milieu du bras gauche relâché, chez l'enfant de 6 à 59 mois (ou mesurant 65 à 110 cm). Le PB mesure l’importance de la fonte musculaire. Un PB < 115 mm indique une MAS et un risque important de décès.
– L’indice poids/taille (P/T) mesure l’importance du déficit pondéral en comparant le poids de l’enfant malnutri au poids médian d’enfants non malnutris de la même taille. La MAS est définie par un indice P/T < – 3Z selon les nouvelles normes OMS de croissance de l’enfant1 .
– La présence d’œdèmes bilatéraux des membres inférieurs correspond toujours à une MAS quelque soit l’indice P/T et le PB (éliminer toutefois une autre cause d’œdème).

Les critères d’admission sont habituellement : PB < 115 mm (chez l’enfant de plus de 59 mois ou de plus de 110 cm, le PB n’est plus utilisé comme critère d’admission) ou P/T < – 3Z1 ou présence d’œdèmes bilatéraux des membres inférieurs.

Les critères de sortie (guérison) sont habituellement : P/T > – 2Z1 et absence d’œdèmes bilatéraux (deux mesures consécutives à une semaine d’intervalle) et absence de pathologie aiguë non contrôlée.

Les modalités de prise en charge (hospitalisation ou traitement en ambulatoire) dépendent de la présence ou non de complications graves associées :
– Les enfants souffrant d’anorexie ou de complications médicales majeures, p.ex. anémie sévère, déshydratation sévère ou infection sévère (MAS compliquée) doivent être hospitalisés2 .
– Les enfants sans complications médicales majeures (MAS non compliquée) peuvent suivre leur traitement en ambulatoire avec un contrôle médical hebdomadaire.

Traitement

1) Traitement diététique

La réalimentation repose sur l’utilisation d’aliments thérapeutiques enrichis en vitamines et minéraux :

– Laits thérapeutiques (uniquement pour les patients hospitalisés) :
• Le lait thérapeutique F-75, pauvre en protéines, en sodium et en calories (0,9 g de protéines et 75 kcal pour 100 ml) est utilisé dans la phase initiale du traitement chez les patients souffrant de MAS compliquée. Il est administré pour couvrir les besoins de base pendant que les complications sont prises en charge au plan médical. La quantité journalière est administrée en 8 repas.
• Le lait thérapeutique F-100, dont la densité en protéines et en calories est plus élevée (2,9 g de protéines et 100 kcal pour 100 ml), le remplace après quelques jours, une fois que le patient est stabilisé (reprise de l’appétit, amélioration clinique ; fonte des œdèmes au moins amorcée). L’objectif est de faire prendre rapidement du poids à l’enfant. Il peut être donner en association avec, ou remplacé par, des RUTF.

– Les RUTF (ready-to-use therapeutic food) sous forme d’aliments prêts à la consommation (p.ex. pâte d'arachide lactée, type Plumpy’nut®), sont utilisés chez les enfants traités en ambulatoire et chez les enfants hospitalisés. Les caractéristiques nutritionnelles des RUTF sont proches de celles du lait F-100, mais leur teneur en fer est nettement supérieure. Ils sont conçus pour faire prendre rapidement du poids (environ 500 kcal pour 100 g). Ce sont les seuls aliments thérapeutiques utilisés en ambulatoire.

Par ailleurs, il est important de donner de l’eau, en dehors des repas, surtout si la température extérieure est élevée ou si l’enfant a de la fièvre.

Pour les enfants en âge d’être allaités, maintenir l’allaitement maternel.

2) Traitement médical systématique

En dehors de toute complication particulière, il est recommandé d’effectuer systématiquement les traitements suivants (en traitement ambulatoire ou hospitalier) :

Infections

– Vaccination contre la rougeole, dès l’admission.
– Antibiothérapie à large spectre à partir de J1 (amoxicilline PO : 50 mg/kg 2 fois par jour pendant 5 jours)3 .
– En zone d’endémie palustre : test rapide à J1 et traitement en fonction des résultats. En l’absence de test, traitement antipaludique systématique (Paludisme, Chapitre 6).
– Traitement antihelminthique à J8 :
albendazole PO
Enfant > 6 mois : 400 mg dose unique (200 mg chez l’enfant > 6 mois mais < 10 kg)

Carences en micronutriments

L’utilisation d’aliments thérapeutiques permet de corriger la plupart d’entre elles.

3) Prise en charge des complications fréquentes

Diarrhée et déshydratation

La diarrhée est fréquente chez l’enfant malnutri. Les aliments thérapeutiques permettent de reconstruire la muqueuse digestive et de relancer la production d’acide gastrique, d’enzymes digestives et de suc biliaire. L’amoxicilline en traitement systématique diminue la charge bactérienne. La plupart des diarrhées s’arrêtent sans autre traitement.

Une diarrhée aqueuse peut être liée à une autre pathologie (otite, pneumonie, paludisme, etc.), qu’il faut rechercher.

Si un traitement étiologique est nécessaire, voir Diarrhée aiguë, Chapitre 3.

En cas de diarrhée hydrique significative (selles très fréquentes ou abondantes), si l’enfant ne présente pas de déshydratation, administrer des sels de réhydration orale spécifiques (ReSoMal, voir ci dessous), après chaque selle liquide, pour éviter une déshydratation, selon le Plan A (Annexe 2b).

En revanche, en cas de diarrhée peu importante, donner de l'eau simple (et non du ReSoMal) après chaque selle liquide.

La déshydratation est plus difficile à estimer chez l’enfant malnutri que chez l’enfant sain, p.ex. les signes « pli cutané » ou « yeux enfoncés » peuvent être présents même si l’enfant n’est pas déshydraté.

Le diagnostic repose sur une histoire de diarrhée aqueuse d’apparition récente accompagnée d’une perte de poids correspondant aux pertes hydriques depuis l’apparition de la diarrhée.
Les diarrhées chroniques et persistantes ne nécessitent pas une réhydratation rapide.


En cas de déshydratation :

 En l’absence de choc hypovolémique, la réhydratation se fait par voie orale (éventuellement par sonde nasogastrique) en utilisant du ReSoMal4 (sels de réhydratation spécifiques, contenant moins de sodium et davantage de potassium que les sels de réhydratation standards).
Le ReSoMal doit être administré sous surveillance médicale (évaluation clinique et pesée toutes les heures). La posologie est de 20 ml/kg/heure pendant les 2 premières heures puis 10 ml/kg/heure, jusqu’à ce que la perte de poids –connue ou estimée– soit corrigée. Donner du ReSoMal après chaque selle liquide selon le plan A (Annexe 2b).
En pratique, il est utile de déterminer le poids-cible avant de commencer la réhydratation. Le poids-cible correspond au poids antérieur à l’apparition de la diarrhée. Chez un enfant qui s’améliore cliniquement et ne présente pas de signes de surcharge hydrique, la réhydratation est poursuivie jusqu’au retour au poids antérieur.
Lorsque la perte de poids ne peut être mesurée (enfant nouvellement admis p. ex.), celle-ci est estimée à 2 à 5% du poids actuel. Le poids-cible ne doit pas dépasser de plus de 5% le poids actuel (p.ex. si l’enfant pèse 5 kg avant de commencer la réhydratation, son poids-cible ne doit pas excéder 5,250 kg). Quel que soit le poids-cible, l’apparition de signes de surcharge hydrique exige l’arrêt de la réhydratation.

– En cas de choc hypovolémique (pouls radial faible et rapide ou absent, extrémités froides, TRC ≥ 3 secondes, avec ou sans altération de la conscience) chez un enfant présentant une diarrhée ou une déshydratation :

  • Poser une voie veineuse et administrer 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes, sous surveillance étroite.
    Simultanément :
  • Débuter une antibiothérapie à large spectre associant : ceftriaxone IV 100 mg/kg une fois par jour + cloxacilline IV 50 mg/kg toutes les 6 heures 
  • Administrer de l’oxygène (2 litres minimum).
  • Mesurer la glycémie ou administrer d’emblée 5 ml/kg de glucose 10% en IV.
    Réévaluer toutes les 5 minutes : vérifier que l’état s’améliore (reprise de la conscience, pouls frappé, TRC < 3 secondes) et surveiller l’apparition de signes de surcharge hydrique.
    - Si l’état clinique s’est amélioré après 30 minutes, passer à la voie orale avec ReSoMal : 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures.
    - Si l’état clinique ne s’est pas amélioré, administrer un nouveau bolus de 10 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes, puis dès que l’état s’est amélioré, passer à la voie orale comme ci-dessus.
    Lors du relais oral, arrêter la perfusion mais laisser le cathéter (obturé) en place pour conserver une voie d’abord, pour l’antibiothérapie IV.

Infections bactériennes

Les infections respiratoires basses, otites, infections cutanées et urinaires sont fréquentes mais parfois difficiles à diagnostiquer (absence de fièvre, de symptômes spécifiques).
Une infection doit être suspectée chez un enfant apathique ou somnolent.
Un état de choc ou une hypothermie ou une hypoglycémie doit faire suspecter une infection sévère. Le siège de l’infection étant difficile à déterminer, une antibiothérapie IV à large spectre est recommandée d’emblée (ceftriaxone + cloxacilline).

Fièvre

Eviter les antipyrétiques. Si indispensable, paracétamol PO : 10 mg/kg 3 fois par jour maximum
Ne pas faire d’enveloppement humide : peu efficace, augmente le mal être de l’enfant, risque d’hypothermie.

Hypothermie et hypoglycémie

L’hypothermie (température rectale < 35,5 °C ou axillaire < 35 °C) est une cause fréquente de décès lors des premiers jours d'hospitalisation.
Pour la prévenir, garder l’enfant contre le corps de la mère (méthode kangourou), donner des couvertures.
En cas d’hypothermie, réchauffer l’enfant comme ci-dessus, surveiller la température, traiter une hypoglycémie. Une hypothermie doit faire suspecter une infection sévère (voir ci-dessus).

En cas d’hypoglycémie suspectée ou confirmée (bandelette réactive < 3,3 mmol/l ou 60 mg/dl), administrer du glucose PO si l’enfant est conscient (50 ml d’eau sucrée [50 ml d’eau + une cuillère à café de sucre] ou 50 ml de lait) ; si l’enfant est inconscient : 5 ml/kg de glucose 10% en IV lente, à renouveler une fois si nécessaire. Traiter une possible infection sous-jacente.

Candidoses buccales

A rechercher systématiquement car elle gêne l’alimentation ; voir Chapitre 3, Stomatite.


Si à l’issue d’un traitement médical et nutritionnel bien conduit l'enfant ne récupère pas, penser à une autre pathologie : tuberculose, infection par le HIV, etc.

Chez l’adolescent et l’adulte

L’examen clinique (amaigrissement brutal, mobilité réduite du fait de la fonte musculaire, cachexie, présence d’œdèmes des membres inférieurs à l’exclusion des autres causes d’œdèmes) est indispensable au diagnostic et à une prise en charge médicale, nutritionnelle, et parfois sociale, adaptée.

Les critères d’admission et de sortie sont (à titre indicatif) :

– Critères d’admission :
Chez l’adolescent : P/T selon les références NCHS-CDC-WHO 1982 ou œdèmes bilatéraux des membres inférieurs (grade 3 ou plus, après avoir exclus d’autres causes d’œdèmes).
Chez l’adulte : PB < 160 mm ou œdèmes bilatéraux des membres inférieurs ou PB < 185 mm chez un patient en mauvais état général (incapacité à se tenir debout, déshydratation apparente, p.ex.).
Comme chez l’enfant, tout patient malnutri présentant des complications médicales graves est initialement hospitalisé, indépendamment des critères anthropométriques ci-dessus.

– Critères de sortie :
Chez l’adolescent : les mêmes que chez l’enfant.
Chez l’adulte : gain de poids > 10 à 15% et œdèmes bilatéraux des membres inférieurs < grade 2 et bon état général.

Le traitement diététique suit les mêmes principes que pour l’enfant, mais l’apport calorique est moins important.

Les traitements systématiques sont semblables à ceux de l’enfant mais :
– Le vaccin contre la rougeole n’est administré que chez l’adolescent (jusqu’à l’âge de 15 ans).
– Pas d’antibiothérapie systématique, rechercher et traiter une infection si présente.



Footnotes
Ref Notes
1

Certains programmes nationaux utilisent la référence NCHS pour déterminer les critères anthropométriques d'admission et sortie, selon des seuils exprimés en % de la médiane.

[ a b c ]
2

En règle, un enfant malnutri qui présente des complications médicales graves doit être initialement hospitalisé, même s’il souffre de malnutrition modérée (P/T > – 3Z).

3

En cas de signes d’infection spécifique, adapter antibiothérapie et durée du traitement.

4 Sauf en cas de choléra, dans ce cas utiliser des sels de réhydratation standards.