Obstruction aiguë des voies aériennes supérieures


Une obstruction aiguë des voies aériennes supérieures peut être due à l’inhalation d’un corps étranger, une infection virale ou bactérienne (croup, épiglottite, trachéite), une réaction anaphylactique, une brûlure, un traumatisme.
Une obstruction initialement partielle et stable peut rapidement s’aggraver et mettre en jeu le pronostic vital, en particulier chez le jeune enfant.

Signes cliniques

Grades d’obstruction selon la présentation :

Obstruction

Signes et symptômes

Signes de danger

Complète

  • Détresse respiratoire suivie d’arrêt cardiaque




Oui

Complète imminente

  • Détresse respiratoire sévère avec cyanose ou SpO2 < 90%
  • Agitation ou léthargie
  • Tachycardie, temps de recoloration capillaire > 3 secondes

Sévère

  • Stridor (bruit aigu et anormal lors de l’inspiration) au repos
  • Détresse respiratoire sévère :
    • Tirage intercostal et sous-costal marqué
    • Battement des ailes du nez
    • Entonnoir xiphoïdien (formation d’un creux au niveau de l’appendice xiphoïde ou partie inférieure du sternum)
    • Tachypnée sévère

Modérée

  • Stridor uniquement lorsque le patient s’agite
  • Détresse respiratoire modérée :
    • Tirage intercostal et sous-costal visible
    • Tachypnée modérée


Non

Légère

  • Toux et voix rauque sans difficulté respiratoire

Conduite à tenir dans tous les cas

– Examiner les patients dans la position dans laquelle ils sont le plus à l’aise.
– Evaluer la gravité de l’obstruction selon le tableau ci-dessus.
– Mesurer la SpO2, sauf si obstruction légère.
– Administrer de l’oxygène en continu :
• au débit nécessaire pour maintenir la SpO2 entre 94% et 98% si elle est ≤ 90%1 ou en cas de cyanose ou détresse respiratoire ;
• en l’absence d’oxymètre de pouls : au débit minimum de 5 litres/minute ou au débit nécessaire pour corriger l’hypoxie et améliorer la respiration.
– Hospitaliser (sauf si obstruction légère) ; en soins intensifs si signes de danger.
– Surveiller : conscience, pouls, fréquence respiratoire, SpO2, sévérité de l’obstruction.
– Assurer une bonne hydratation par voie orale si possible ; par voie IV en cas de difficulté ou refus de boire.

Conduite à tenir en cas de corps étranger laryngo-trachéo-bronchique

Obstruction brutale des voies aériennes (le corps étranger bloque le pharynx ou fait clapet sur l'entrée du larynx), sans signe précurseur, souvent chez l’enfant de 6 mois à 5 ans en train de jouer avec un petit objet ou de manger. La conscience est initialement maintenue.

Réaliser des manoeuvres de désobstruction uniquement si le patient ne peut pas parler, tousser, émettre un son :
– Enfant de plus de 1 an et adulte :
Manoeuvre de Heimlich : se placer derrière le patient. Mettre un poing fermé, dans le creux de l'estomac, au-dessus du nombril et sous les côtes. Placer l'autre main sur le poing et exercer une traction vers soi et vers le haut pour comprimer les poumons. Effectuer une à cinq fois cette manoeuvre pour déloger l’objet.
– Enfant de moins de 1 an :
Poser l’enfant à plat ventre sur l'avant-bras et maintenir la tête avec la main vers le bas (reposer l'avant-bras sur la jambe). Avec le plat de l'autre main, donner une à cinq claques dans le dos, entre les omoplates.
En cas d'échec, retourner l'enfant sur le dos. Effectuer cinq compressions sternales fortes comme dans une réanimation cardiorespiratoire : utiliser 2 ou 3 doigts au centre de la poitrine juste en dessous des mamelons. Déprimer la poitrine sur environ un tiers de sa hauteur (environ 3 à 4 cm).

Recommencer jusqu'à ce que le corps étranger soit expulsé et que le patient reprenne une respiration spontanée (tousse, pleure, parle). Si le patient perd conscience, commencer une ventilation et une réanimation cardiorespiratoire. Trachéotomie si ventilation impossible.

Diagnostic différentiel des obstructions d’origine infectieuse et conduite à tenir

Infections

Symptômes

Aspect du patient

Apparition des symptômes

Croup viral

Stridor, toux et difficultés respiratoires modérées

Préfère être assis

Progressive

Epiglottite

Stridor, fièvre élevée et difficultés respiratoires sévères

Préfère être assis, bave (n’arrive pas à déglutir)

Rapide

Trachéite bactérienne

Stridor, fièvre, secrétions purulentes et difficultés respiratoires sévères

Préfère être couché

Progressive

Abcès rétropharyngien ou amygdalien

Fièvre, douleur pharyngée et à la déglutition, otalgie, trismus, voix étouffée

Préfère être assis, bave

Progressive

– Croup, épiglottite, trachéite : voir Autres infections respiratoires hautes.
– Abcès : référer pour drainage chirurgical.

Conduite à tenir pour les autres causes

– Réaction anaphylactique (œdème de Quincke) : voir Choc anaphylactique (Chapitre 1)
– Brûlures de la face ou du cou, inhalation de fumées avec œdème des voies aériennes : voir Brûlures (Chapitre 10).



Footnotes
Ref Notes
1

Si les moyens le permettent, mettre le patient sous oxygène si la SpO2 est < 95%.