Psychoses chroniques

Les psychoses chroniques (schizophrénie, psychose paranoïaque, etc.) sont définies par des caractéristiques cliniques spécifiques et une installation dans la durée.
Dans la schizophrénie, le délire s’accompagne d’une dissociation psychique : le patient semble bizarre, le discours et la pensée sont incohérents, les comportements imprévisibles, l’expression des émotions est discordante. Ces patients sont souvent très angoissés. Les idées de persécution sont fréquentes.

Le traitement a pour but de réduire la souffrance psychique et les symptômes invalidants, notamment sur le plan relationnel. Il apporte de réels bénéfices même si des symptômes chroniques persistent (tendance à l’isolement, possibles rechutes et phases d’aggravation des troubles du comportement, etc.).

Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an et parfois à vie, en particulier dans la schizophrénie. L’incertitude sur un suivi possible à un an ou plus ne justifie pas l’abstention thérapeutique. Il est toutefois préférable de ne pas initier un traitement pharmacologique chez des patients sans aucun soutien familial/social (p.ex. patients errants) s’ils ne présentent pas par ailleurs de troubles graves du comportement.

Ne prescrire qu'un seul antipsychotique à la fois. Débuter le traitement à faible dose et augmenter progressivement pour limiter le risque d’effets indésirables, jusqu'à atteindre la posologie minimale efficace. Quel que soit le médicament utilisé, réduire les doses de moitié chez le sujet âgé. 

L'halopéridol est l'antipsychotique le plus couramment utilisé dans de nombreux pays. Préférer l’halopéridol en prévision d’un relais avec l’halopéridol décanoate (retard) si l’on pense que le patient poursuivra son traitement sur une longue période (patient schizophrène p.ex.). 
halopéridol PO : 0,5 mg 2 fois par jour pendant 3 jours puis 1 mg 2 fois par jour jusqu'à la fin de la première semaine ; augmenter à 2,5 mg 2 fois par jour la deuxième semaine ; si nécessaire augmenter à 5 mg 2 fois par jour à partir de la troisième semaine (max. 20 mg par jour)

Si l'halopéridol n'est pas disponible ou contre-indiqué ou mal toléré, les alternatives peuvent être1 :
rispéridone PO : 1 mg 2 fois par jour pendant une semaine puis 2 mg 2 fois par jour pendant une semaine ; si insuffisant, augmenter à 3 mg 2 fois par jour à partir de la troisième semaine (max. 10 mg par jour)
ou
chlorpromazine PO (notamment si un effet sédatif est recherché) : 
25 à 75 mg une fois par jour le soir pendant une semaine ; augmenter si nécessaire à 50 mg le matin et 100 mg le soir pendant une semaine ; si insuffisant, 100 mg 3 fois par jour à partir de la troisième semaine

En cas de symptômes extrapyramidaux, plus fréquents avec l’halopéridol qu’avec la rispéridone, tenter de réduire la dose de l'antipsychotique ou, si les symptômes extrapyramidaux sont sévères, associer du bipéridène PO : 2 mg une fois par jour puis augmenter si nécessaire jusqu’à 2 mg 2 à 3 fois par jour (en l’absence de bipéridène, trihexyphénidyle PO aux mêmes doses).

En cas d’anxiété sévère, il est possible d’ajouter pendant quelques jours un anxiolytique au traitement antipsychotique :
diazépam PO : 2,5 à 5 mg 2 fois par jour

En cas d’agitation importante :
− Si le patient n’est pas sous traitement antipsychotique :
halopéridol PO 5 mg + prométhazine PO 25 mg (si violence ou opposition, utiliser la voie IM), à renouveler après 60 minutes si nécessaire (max. 15 mg d’halopéridol et 100 mg de prométhazine sur une période 24 heures). L’halopéridol à dose élevée peut provoquer des effets extrapyramidaux, ajouter du bipéridène si nécessaire. 
− Si le patient est déjà sous traitement antipsychotique :
diazépam PO ou IM : 10 mg à renouveler après 60 minutes si nécessaire
Ne pas associer deux antipsychotiques.

En traitement de longue durée (p.ex. schizophrénie) il est possible d’utiliser un antipsychotique retard une fois le patient stabilisé sous traitement oral. La posologie dépend de la dose orale que prend le patient :
– Pour un patient sous halopéridol PO, passer à l’halopéridol décanoate, une injection toutes les 3 à 4 semaines :

Dose quotidienne
d’halopéridol PO

Dose mensuelle
d’halopéridol décanoate IM
2

2,5 mg

25 mg

5 mg

50 mg

10 mg

100 mg

15 mg

150 mg

– Pour un patient sous rispéridone PO : réduire progressivement la dose de rispéridone en introduisant progressivement l’halopéridol PO puis une fois le patient stabilisé, le passer sous halopéridol décanoate toutes les 3 à 4 semaines comme ci-dessus.

Cas particuliers des femmes enceintes ou allaitantes

– Grossesse chez une femme déjà sous antipsychotique : réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement. Si celui-ci doit absolument être poursuivi, administrer la dose minimale efficace et éviter l’association avec un anticholinergique (bipéridène ou trihexyphénidyle). Chez le nouveau-né, surveiller l’apparition d’effets extrapyramidaux dans les premiers jours de vie.
– Psychose puerpérale : préférer l’halopéridol si la femme allaite. 
– Les antipsychotiques retard ne doivent pas être administrés.



Footnotes
Ref Notes
1 En cas d’échec ou d'intolérance aux autres antipsychotiques, il est possible d’utiliser de l’olanzapine PO : 5 mg une fois par jour à augmenter progressivement jusqu’à 10 mg par jour (max. 20 mg par jour).
2 En l’absence d’halopéridol décanoate, fluphénazine IM : 12,5 à 50 mg/injection toutes les 3 à 4 semaines.