Depresión

La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas que evolucionan durante al menos dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del paciente.

Clásicamente, los criterios de diagnóstico son:
– Tristeza pertinaz y/o disminución del interés o del placer por las actividades habituales
Y
– Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
• Pérdida importante del apetito o de peso
• Insomnio, particularmente despertar precoz (más raramente hipersomnia)
• Agitación o enlentecimiento psicomotores
• Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
• Disminución de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
• Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, pérdida de confianza o de autoestima
• Sentimiento de desesperanza
• Ideación de muerte, ideación suicida, tentativa de suicidio

De todas maneras, la presentación clínica de una depresión puede diferir de una cultura a otra1 . El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somáticas antes que dolor moral. Una depresión puede también manifestarse como un trastorno psicótico agudo en un contexto cultural dado.

Conducta a seguir

Frente a síntomas depresivos, pensar en un problema orgánico subyacente (p.ej. hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso (corticoides, cicloserina, efavirenz, mefloquina, etc.). Buscar un suceso desencadenante (p.ej. violación, parto reciente y depresión postparto).

Los trastornos depresivos son los trastornos psíquicos más frecuentes en los pacientes con enfermedades infecciosas crónicas graves como la infección por el VIH o la tuberculosis. Estos no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto negativo a la adherencia al tratamiento.

Los síntomas depresivos son frecuentes tras una pérdida importante (duelo, exilio, etc.). En la mayoría de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La ayuda psicológica a veces es útil.

Un tratamiento farmacológico está justificado en caso de riesgo de suicidio o de trastornos intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del paciente o si el seguimiento psicológico por si solo es insuficiente.

Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte psicológico, adherencia, evolución) durante al menos 9 meses.

Priorizar los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), particularmente en ancianos:
fluoxetina VO: 20 mg una vez al día por la mañana (40 mg al día máx.); utilizar con prudencia en casos de trastornos ansiosos severos asociados o inmovilización del paciente (heridos)
o
paroxetina VO: 20 mg una vez al día al acostarse (40 mg al día máx.), especialmente si la depresión se acompaña de angustia importante
o
sertralina VO: 50 mg una vez al día con una comida (100 mg al día máx.)

Si la respuesta es insuficiente al cabo de 4 semanas de tratamiento y el medicamento es bien tolerado, se puede aumentar la posología. Si el IRS es mal tolerado, reemplazarlo por otro IRS sin intervalo libre entre los dos.
En caso de ausencia de IRS, amitriptilina VO puede ser una alternativa: empezar por 25 mg una vez al día al acostarse y aumentar gradualmente para llegar en 8 a 10 días a la dosis de 75 mg al día (150 mg al día max.). La dosis efectiva está próxima de la dosis tóxica; reducir la posología a la mitad en ancianos.

El efecto antidepresor de los IRS se instala en 2 a 3 semanas, por lo menos 4 semanas para la amitriptilina. Durante este periodo, hay un riesgo de aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina. Puede asociarse diazepam VO (2,5 a 5 mg 2 veces al día) durante las 2 primeras semanas de tratamiento.

El paciente es revisitado por el médico cada semana durante el primer mes. No proveer al paciente de más de una semana de tratamiento durante este periodo.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresión grave. Hablar de ello con los pacientes no comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las personas deprimidas muchas veces están angustiadas y ambivalentes en relación al suicidio y aliviadas de poder hablar de ello.

Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis habitualmente eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivo.

La interrupción del tratamiento debe ser progresiva (en 4 semanas). Advertir al paciente del riesgo de trastornos ligados a la suspensión súbita (muy frecuentes con la paroxetina).

Casos especiales: mujeres embarazadas o lactantes

– Embarazo en mujeres tomando antidepresivos
Siempre es preferible interrumpir el tratamiento. Si es absolutamente necesario proseguirlo, continuar el tratamiento normal. Sin embargo, si la mujer está tomando paroxetina, cambiarlo por sertralina. 

– Depresión durante el embarazo o durante el posparto
La depresión es más frecuente durante el posparto (periodo de lactancia) que durante el embarazo. En caso de depresión severa durante el posparto en una mujer lactante: preferir la paroxetina, no adminstrar fluoxetina. En caso de depresión severa durante el embarazo: preferir la sertralina, evitar la paroxetina. 



Footnotes
Ref Notes
1

De ahí la importancia de trabajar con “informadores” - en el sentido antropológico del término - si no se está familiarizado con la cultura considerada.