Meningitis bacteriana


La meningitis bacteriana es una infección aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles.

La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El tratamiento se basa en la administración precoz por vía parenteral de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo. En ausencia de identificación del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibiótico probable.


Los gérmenes con mayor frecuencia implicados varían según la edad y/o el contexto:

– Casos aislados de meningitis:
• Niños de 0 a 3 meses:
Niños ≤ 7 días: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Niños > 7 días: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este periodo.
• Niños de 3 meses a 5 años: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
• Niños mayores de 5 años y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis

Situaciones particulares:
• Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutrición): proporción importante de Gram negativos (especialmente Salmonella sp) pero también M. tuberculosis
• Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los gérmenes más frecuente.
• Si la meningitis se asocia a una infección cutánea o a una fractura de cráneo es posible una infección por S. aureus.

– Meningitis en un contexto epidémico:
En la región del Sahel (pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil), en estación seca, las epidemias de meningitis meningocócicas (Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los demás gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar también implicados, en particular en los niños pequeños.

Signos clínicos

El cuadro clínico depende de la edad del paciente.

Niños mayores de un año y adultos

– Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
– Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensión.
– Púrpura petequial o equimótica (con frecuencia ligada a una infección meningocócica)
– En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura fulminans

Niños menores de un año

La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla.

– Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteración del estado general, rechazo de alimentos/ mamar o vómitos.
– Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de nuca y erupción purpúrica.

Laboratorio

– Punción lumbar (PL):
• Examen macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR); iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
• Examen microscópico: tinción de Gram (si bien una tinción de Gram negativa no descarta el diagnóstico) y recuento y fórmula leucocitarias.
• En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, la punción lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos.


Presión

Aspecto

Recuento y fórmula leucocitarias (leucocitos/mm3)

Proteínas

Otros

LCR normal


Limpide

Claro

Pandy–
< 40 mg/dl

Meningitis bacteriana

++++

Turbio

100-20 000
principalmente neutrófilos

En recién nacido:
> 20

En el inmunodeprimido,
el número de leucocitos
puede ser < 100

Pandy+
100-500 mg/dl

Tinción de
Gram +

Meningitis vírica

Normal a +

Claro

10-700
principalmente linfocitos

Pandy–

Meningitis tuberculosa

+++

Claro o
ligeramente amarillo

< 500
principalmente linfocitos

Pandy+

BAAR+

Meningitis por criptococcos

++++

Claro

< 800
principalmente linfocitos

Pandy–

Test de
tinta China +

– Test rápido para detectar antígenos solubles.

Obvervación: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test rápido o frotis y gota gruesa).

Tratamiento de casos aislados de meningitis

Antibioticoterapia

Para la elección de antibioticoterapia y posologías según edad, ver ver tabla abajo.



En ausencia de infección cutánea En presencia de infección cutánea
(incluido infección del cordón umbilical)

Tratamiento de elección

Alternativa

Tratamiento de elección

Alternativa

0 a 7 días
< 2 kg

ampicilina IV
100 mg/kg cada 12 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 12 horas

ampicilina IV
100 mg/kg cada 12 horas
+
gentamicina IV
3 mg/kg una vez al día

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 12 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 12 horas

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 12 horas
+
gentamicina IV
3 mg/kg una vez al día

0 a 7 días
≥ 2 kg

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 8 horas

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
gentamicina IV
5 mg/kg una vez al día

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 8 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 8 horas

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 8 horas
+
gentamicina IV
5 mg/kg una vez al día

8 días
a < 1 mes
≥ 2 kg

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 8 horas

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
gentamicina IV
5 mg/kg una vez al día

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 6 horas
+
cefotaxima IV
50 mg/kg cada 8 horas

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 6 horas
+
gentamicina IV
5 mg/kg una vez al día

1 a 3 meses

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg al D1
A partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas

ampicilina IV
100 mg/kg cada 8 horas
+
gentamicina IV
2,5 mg/kg cada 8 horas

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 6 horas
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg al D1
A partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas

cloxacilina IV
50 mg/kg cada 6 horas
+
gentamicina IV
2,5 mg/kg cada 8 horas

> 3 meses

ceftriaxona IV
Niños < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y a partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas
Niños ≥ 20 kg y adultos: 2 g una vez al día

cloxacilina IV
Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 6 horas
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 6 horas
+
ceftriaxona IV
Niños < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y a partir de D2: 100 mg/kg una vez al día o 50 mg/kg cada 12 horas
Niños ≥ 20 kg y adultos: 2 g una vez al día


Duración de la antibioticoterapia:

1) En función del germen:
• Haemophilus influenzae: 7 días
• Streptococcus pneumoniae: 10-14 días
• Estreptococo B y Listeria: 14-21 días
• Bacilos Gram negativos: 21 días
• Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico

2) Si la etiologia no es conocida:
Niños < 3 meses: 2 semanas después de la esterilización del LCR o 21 días
Niños > 3 meses y adultos: 10 días. Es necesario prolongar el tratamiento –o revisar el diagnóstico– si la fiebre persiste más allá de 10 días. En cambio, es suficiente un tratamiento de 7 días con ceftriaxona en los pacientes que respondan rápidamente al tratamiento.

Tratamientos complementarios

– La administración precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de déficit de la agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Está indicada en las meningitis debidas a estos gérmenes o en caso que el agente bacteriano sea desconocido excepto en el recién nacido (y en la meningitis presumiblemente meningocócica en contexto epidémico).
dexametasona IV
Niños > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 días
El tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico, si no, no aporta ningun beneficio.

– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario).

– Convulsiones (Capítulo 1).

– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

Tratamiento dentro de un contexto epidémico

Antibioticoterapia

N. meningitidis es el germen más probable.

Niños menores de 2 meses

ceftriaxona IV1  o IM2  durante 7 días
100 mg/kg una vez al día 

Niños mayores de 2 meses y adultos

ceftriaxona IV1  o IM2  durante 5 días
Niños de 2 meses a < 5 años: 100 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)
Niños ≥ 5 años y adultos: 2 g una vez al día 

Observación:
La ceftriaxona en una dosis IM se puede utilizar en niños ≥ 2 años y adultos en caso de epidemia de meningitis meningocócica 1) confirmada por laboratorio de referencia y 2) si el número de casos supera la capacidad de su manejo con el tratamiento de 5 días. Informarse de las recomendaciones nacionales. Sin embargo, es esencial asegurar el seguimiento de los casos a las 24 horas.
ceftriaxona IM2
Niños de 2 a < 12 años: 100 mg/kg dosis única
Niños ≥ 12 años y adultos: 4 g dosis única
Si no se observa mejoría clínica (fiebre > 38,5 °C, convulsiones repetidas, aparición/agravación de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos) al cabo de 24 horas de la inyección, tratar con ceftriaxona durante 5 días.

Tratamientos complementarios

– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario).
– Convulsiones (Capítulo 1).
– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
– La administración de dexametasona no está indicada.



Footnotes
Ref Notes
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. [ a b ]
2

Para la vía IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.

[ a b c ]