10.10 Traitement de la TB ultrarésistante (TB-UR)


La TB-UR est beaucoup plus difficile à traiter que la TB-MR et extrêmement difficile à traiter chez les patients infectés par le VIH33,34. Il n’existe actuellement aucun rapport sur des patients infectés par le VIH rapidement diagnostiqués TB-UR et placés sous traitement adéquat. En revanche, il existe quelques rapports de cohortes de patients VIH-négatifs montrant des taux guérison dépassant les 50%33,35.

Il existe peu de données sur les différentes approches cliniques dans la TB-UR. La prise en charge d'un patient atteint de TB-UR (diagnostic confirmé ou presque certain) est la suivante7,21 :

1 - Envisager une utilisation plus longue du médicament injectable (12 mois voire le traitement complet). Si la souche du patient est résistante à tous les injectables, utiliser un injectable qui n’a jamais été utilisé chez ce patient1 .

2 - Utiliser une fluoroquinolone de troisième génération comme la moxifloxacine. Le bénéfice potentiel de la moxifloxacine doit être évalué par rapport au risque accru de prolongation de l’intervalle QT si elle est associée à la bédaquiline.

3 - Utiliser tous les médicaments du Groupe 4 qui n'ont pas été utilisés de manière extensive lors un traitement antérieur ou tout médicament susceptible d'être efficace.

4 - Utiliser deux ou plusieurs médicaments du Groupe 5. Ajouter la bédaquiline. Penser à l'isoniazide à forte dose si le faible niveau résistance est documenté ou si aucune mutation du gène katG n’est détectée.

5 - Utiliser tous les médicaments du Groupe 1 susceptibles d’être efficaces.

6 - Envisager la chirurgie si la maladie est localisée.

7 - Envisager l'usage compassionnel de nouveaux agents (Annexe 11).

La durée minimale suggérée de traitement de la TB-UR est de 24 mois.

Encadré 10.2 - Cas de TB-UR et exemple de schéma thérapeutique

Exemple :

Un patient reçoit Km-Ofx-Eto-Cs-Z et reste frottis positif et culture positive après 8 mois de traitement. De plus, le patient ne s'améliore pas cliniquement. L’ATBG réalisé sur un crachat recueilli il y a 2 mois révèle une résistance à H, R, Z, E, S, Km, Cm et Ofx. Ce patient a une TB-UR.

Le schéma doit être conçu sur la base des principes décrits dans la Section 10.1. L’utilisation de Bdq doit être envisagée. Une génération de FQ plus récente peut avoir un certain effet

Le schéma recommandé est :
Lfx-Cs-PAS-Bdq-Lzd-plus deux médicaments du Groupe 5 (Cfz-Amx/Clv).
• La Lfx provoque moins de prolongation de l'intervalle QT que la Mfx.
• Cfz a un effet additif pour la prolongation de l'intervalle QT lorsqu'elle est utilisée avec la Bdq.
• Une surveillance de l'ECG est nécessaire.
• Le risque de mort subite par rapport aux avantages de Bdq doit être clairement expliqué au patient.
• Penser à l’usage compassionnel de nouveaux agents en cours de développement.



Footnotes
Ref Notes
1

Alors que la reproductibilité et la fiabilité de l’antibiogramme pour les injectables sont bonnes, il y a peu de données sur la signification clinique du test. Les options avec la TB-UR sont très limitées et certaines souches peuvent être affectées in vivo par un médicament injectable même si la souche montrait un résistance in vitro.