10.3 Construction d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR

Adapté de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. San Francisco, Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Health Services, 2004.


Les traitements individualisés prennent en compte l’antibiogramme de la souche infectante, les antécédents de traitement antituberculeux et les antécédents de contacts du patient. La Figure 10.1 décrit les différentes étapes de la constitution d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR.


Figure 10.1 - Construction d'un schéma thérapeutique pour la TB-MR


Encadré 10.1 - Exemples de conception de schémas de traitement de la TB-MR

Exemple 1 - Patient ne s’améliorant pas sous traitement de première ligne

Un patient recevant le traitement de première ligne pour les nouveaux patients (2 HRZE/4 HR) est toujours frottis positif au 3e mois. Il présente une perte de poids, une fièvre, un essoufflement et une toux. Le patient sent que ses difficultés respiratoires s’aggravent et reste alité plus de 50% de la journée. Aucun ATBG n’a été réalisé au début du traitement. Un test Xpert MTB/RIF est réalisé au 3e mois. Le résultat est MTB+ et RIF résistance. Que faut-il faire?

Réponse : Chez un patient sous traitement de première ligne dont l’état clinique se détériore, un test Xpert MTB/RIF positif au 3e mois, montrant une résistance à la rifampicine, est très probablement un vrai positif. Ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR. Un ATBG conventionnel de confirmation pour au moins H et R et si possible pour les injectables et les FQ doit être réalisé.

En l’absence de test moléculaire rapide, ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR en attendant les résultats de l’ATBG conventionnel.
• S'il existe une faible résistance aux médicaments de 2e ligne dans les souches des patients TB-MR dans la région, le traitement habituel est : Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE.
• S'il existe une résistance modérée à élevée aux médicaments de 2e ligne dans les souches des patients TB-MR dans la région ou si le niveau de résistance est inconnu : Cm-Mfx-Eto (ou Pto)-Cs-PAS-ZE. Une fois les résultats de l’ATBG disponibles, le traitement peut être adapté. Dans cet exemple, la souche infectante était résistante à H-R-S et sensible à Km-Cm-Ofx-E ; la résistance à Z est inconnue. Compte tenu des résultats, il est recommandé de poursuivre avec Km-Lfx-Eto (ou Pto)-Cs-ZE et d’arrêter le PAS s’il était inclus dans le schéma initial.

Exemple 2 - Test Xpert RIF positif chez un patient ayant une faible probabilité de TB-MR

Un cas suspect de TB, VIH négatif et frottis négatif, est référé pour un test Xpert MTB/RIF en vue d’établir le diagnostic de TB. Le résultat de l’Xpert est MTB+ et RIF résistance. Le diagnostic de TB n’a jamais été posé chez ce patient. La prévalence de la TB-MR chez les nouveaux cas dans la région est de 1%. Le patient se plaint uniquement de toux modérée depuis 3 semaines et la Rx pulmonaire montre des lésions minimales. Que faut-il faire ?

Réponse : La valeur prédictive positive (VPP) de la résistance à la rifampicine pour le test Xpert MTB/RIF est de 32% dans un contexte où la prévalence de la résistance à la rifampicine est de 1% (Annexe 3). En raison de la relativement faible VPP de l'Xpert MTB/RIF dans ces circonstances et du fait que le patient est séronégatif et non gravement malade, il peut recevoir un traitement de première ligne en attendant le résultat de l’ARBG. Si possible, la confirmation de la résistance doit être obtenue par une méthode phénotypique rapide ou en utilisant la technique LPA sur culture (méthode indirecte). Si l’état clinique du patient se détériore en attendant l’ATBG, commencer un traitement empirique de TB-MR. Lorsque les résultats sont connus, le traitement doit être adapté si la résistance à la rifampicine est confirmée.


Remarque :
Un traitement alternatif plus court, de 9 mois (4 Km-Gfx-Pto-Cfz-H haute dose-ZE/5 Gfx-Cfz-ZE)1  a montré une bonne efficacité dans une étude conduite au Bangladesh23. Des adaptations sont réalisées dans certains pays d'Afrique de l’Ouest24 avec le remplacement de la gatifloxacine par de la moxifloxacine et l'extension du traitement à 12 mois. A ce jour, ce schéma thérapeutique est considéré comme expérimental25.
Étant donné le peu de preuves soutenant ce schéma thérapeutique, ce guide recommande de :
– Obtenir l’approbation du comité d’éthique concerné avant sa mise en oeuvre.
– Mettre en oeuvre dans des conditions de recherche opérationnelle selon les bonnes pratiques.
– Envisager ce schéma au cas par cas, dans les programmes capables d’assurer un suivi adéquat et de documenter les résultats, dans les contextes instables où un traitement de 2 ans n’est pas envisageable.
– Réaliser un antibiogramme sur milieu liquide pour les fluoroquinolones et ne pas l’utiliser en cas de résistance documentée aux fluoroquinolones (les fluoroquinolones de troisième génération sont l'épine dorsale du traitement et celui-ci ne fonctionne pas bien sur des souches résistantes aux fluoroquinolones).
– Utiliser uniquement chez les patients VIH-négatifs en attendant plus de publications sur son utilisation chez les patients VIH-positifs.
– Ne pas l’utiliser dans les régions où la prévalence des résistances aux médicaments de deuxième ligne est élevée, jusqu’à ce que de nouvelles données soient publiées.



Footnotes
Ref Notes
1

Pour le dosage recommandé dans le schéma de 9 mois, voir : Aït-Khaled N, Alarcón E, Armengol R, Bissell K, Boillot F, Caminero J A, Chiang C-Y, Clevenbergh P, Dlodlo R, Enarson D A, Enarson P, Fujiwara P I, Harries A D, Heldal E, Hinderaker S G, Lienhardt C, Monedero I, Rieder H L, Rusen I D, Trébucq A, Van Deun A, Wilson N. Management of tuberculosis: a guide to the essentials of good practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2010.