10.7 Place de la chirurgie


La chirurgie peut être envisagée mais uniquement si des installations chirurgicales optimales et des chirurgiens thoraciques formés sont disponibles.
Les unités chirurgicales spécialisées doivent mettre en place des mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales, car la chirurgie thoracique, la ventilation mécanique et la kinésithérapie post-opératoire génèrent de grandes quantités de matières infectieuses et aérosols.

Pour les programmes ayant un accès limité à la chirurgie, les indications se limitent aux patients présentant une résistance à un grand nombre de médicaments et des lésions pulmonaires localisées. La tomodensitométrie, les tests de la fonction respiratoire et la scintigraphie pulmonaire sont recommandés dans le cadre du bilan pré-opératoire.

L'intervention chirurgicale la plus fréquente chez les patients atteints de TB-MR est la résection d'une partie ou de la totalité du poumon. L'analyse de séries de cas suggère que la résection chirurgicale peut être efficace et sûre si elle est réalisée dans des conditions appropriées26,27. La chirurgie est considérée comme un complément au traitement médicamenteux et semble bénéfique si des chirurgiens thoraciques entraînés et d’excellents soins post-opératoires sont disponibles28. Elle n'est pas indiquée chez les patients ayant une atteinte pulmonaire bilatérale étendue.

La résection chirurgicale doit être programmée de manière à offrir au patient les meilleures chances de guérison et le moindre risque de complications possible. Ainsi, le moment de la chirurgie peut être plus tôt au cours de la maladie, lorsque le risque de morbidité et de mortalité sont plus faibles, par exemple, lorsque la maladie est encore localisée à un poumon ou un lobe. De plus, en cours traitement, il existe une «fenêtre» où la charge bacillaire diminue sous la pression des antituberculeux, qui peut être enregistrée par une diminution ou même une disparition des mycobactéries dans le frottis et/ou la culture. Cette « fenêtre » est le meilleur moment pour la chirurgie. Il est essentiel d'opérer avant que la charge bacillaire ne commence à monter. Le meilleur moment pour la chirurgie se situe généralement entre 2 et 6 mois après de début du traitement28,29,30. La chirurgie ne doit pas intervenir trop tard dans le traitement et ne doit pas être considérée comme un dernier recours.

Même avec une résection réussie, un traitement médicamenteux de 12 à 24 mois supplémentaires est nécessaire.