10.8 Prise en charge des échecs de traitement et soins palliatifs


S’il est déterminé qu'un traitement de TB-MR a échoué, la priorité est d’élaborer un nouveau schéma thérapeutique en utilisant les principes décrits dans les Sections 10.1 à 10.3. Le nouveau schéma doit contenir au moins deux nouveaux médicaments efficaces.

L'utilisation de médicaments antituberculeux nouvellement développés et disponibles pour usage compassionnel (Annexe 11) est encouragée. Certains de ces médicaments sont en attente d'approbation (delamanide) en 2013.

Si aucune option thérapeutique ou nouveau schéma n’est possible, le patient peut poursuivre un traitement antituberculeux s’il est raisonnablement toléré (et s’il le désire) ou le traitement peut être complètement arrêté. La décision d'arrêter le traitement doit être prise après mûre réflexion, évaluation et consultation avec le patient, la famille et l'équipe soignante.

Les soins palliatifs et traitement adjuvants doivent être poursuivis. Des mesures de soutien visant à minimiser les souffrances dues à la maladie ou au traitement doivent être mises en oeuvre selon les besoins des patients.
Les mesures de soutien peuvent comprendre :
– Soulagement des symptômes respiratoires : l'oxygène doit être utilisé en cas d'essoufflement ; les corticoïdes (prednisolone) sont utiles en cas d'insuffisance respiratoire sévère ; la codéine aide à contrôler la toux.
– Identification, évaluation et traitement de la douleur : selon les recommandations standard (non opioïdes/opioïdes faibles/opioïdes forts, adaptés au niveau de la douleur).
– Tous les médicaments adjuvants nécessaires doivent être utilisés.
– Les patients en mauvais état nutritionnel doivent recevoir un soutien nutritionnel.
– Chez les patients très affaiblis ou grabataires, des soins de confort et visant à prévenir les complications doivent être entrepris. Les changements réguliers de position chez les patients alités permettent de prévenir les escarres de décubitus. Une aide pour la toilette et l’hygiène buccale améliore le confort du patient tout en prévenant les infections cutanées.
– Des troubles tels que l'anxiété ou la dépression dus à la maladie prolongée, la séparation d'avec la famille, les conditions de vie difficiles, etc. doivent être pris en compte lorsqu'ils sont présents. Le patient ainsi que la famille peut avoir besoin de soutien.
– Les problèmes sociaux potentiels doivent également être abordés. Si nécessaire, des soins à domicile doivent être proposés aux familles qui le souhaitent. Des chambres d’hospitalisation pour les patients en fin de vie doivent être disponibles lorsque ces patients ne peuvent être pris en charge à domicile.

Remarque : les soins palliatifs et mesures de soutien ci-dessus concernent tous les patients atteints de TB pharmacorésistante, que leur traitement ait échoué ou non. Certaines de ces mesures doivent même être poursuivies chez des patients guéris si des troubles respiratoires importants persistent.