9.1 Schémas thérapeutiques standards de première ligne


Les schémas thérapeutiques standards de première ligne sont utilisés chez les patients atteints de tuberculose (TB) dont la sensibilité aux médicaments est présumée ou établie, ou en attendant les résultats de l’antibiogramme lorsqu’une résistance aux médicaments est considérée comme peu probable.

9.1.1 Nouveaux cas

Les nouveaux cas sont définis comme des patients n’ayant aucun antécédent de traitement antituberculeux ou ayant reçu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les nouveaux cas peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis négatif ou frottis positif ou une tuberculose extrapulmonaire (TBEP).

TB pulmonaire et extrapulmonaire

(à l’exception de la méningite tuberculeuse et de la TB ostéo-articulaire et du rachis)1,2

2 (HRZE)/4 (HR)

Le traitement dure 6 mois avec une phase d’attaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et une phase d’entretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.

Dans la TB ganglionnaire, les adénopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois après le début du traitement. Des réactions paradoxales peuvent être observées en début de traitement (apparition d’abcès, fistules, autres ganglions) et ne doivent pas conduire à modifier le traitement. En cas de réactions paradoxales, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés.

Ce schéma thérapeutique NE DOIT PAS être utilisé chez :
– Chez les patients qui développent une TB active après un contact étroit avec un cas connu de TB pharmacorésistante :
Réaliser un antibiogramme et, en attendant les résultats, débuter un traitement basé sur l’antibiogramme du patient-source présumé (Chapitre 10).

– Dans les régions où la prévalence de la résistance à l’isoniazide est élevée :
Un antibiogramme doit être réalisé chez tous les patients en début du traitement. Le schéma 2 (HRZE)/4 (HR)E peut être utilisé1 si l’antibiogramme n’est pas disponible ou en attendant les résultats. Cette recommandation est uniquement basée sur des avis d’experts. Lorsque ce schéma est utilisé, de nombreux patients reçoivent inutilement de l’éthambutol durant la phase d’entretien si l’antibiogramme n’est pas disponible, mais ceci pourrait en théorie prévenir l’apparition d’une résistance à la rifampicine.

Remarques :
– Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilisé dans certains pays mais il est démontré que les rechutes et échecs sont plus fréquents avec ce traitement qu’avec celui de 6 mois. Il doit être donc être remplacé par le traitement de 6 mois.
– Le traitement intermittent (3 fois par semaine) n’est pas recommandé en routine. Il peut être envisagé en phase d’entretien, uniquement si : 1) le traitement est réalisé sous observation directe et 2) le patient n’est pas infecté par le VIH. Ne jamais prescrire de traitement intermittent au cours de la phase d’attaque.

Méningite tuberculeuse et TB ostéo-articulaire et du rachis

2 (HRZE)/10 (HR)

Méningite tuberculeuse
Le traitement dure 12 mois2,3. Bien qu’un traitement de 6 mois soit probablement suffisant dans la plupart des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pénétration aléatoire de certains antituberculeux dans le liquide céphalo-rachidien. Il est également recommandé d’administrer un traitement corticoïde à tous les patients atteints de méningite tuberculeuse (Section 9.3).

Tuberculose ost.o-articulaire et du rachis (Mal de Pott)
Bien qu'il existe peu de preuves du bénéfice d’un traitement prolongé, il est recommandé de traiter 12 mois avec 2 (HRZE)/10 (HR)2,3, principalement parce qu'il est difficile d'évaluer la réponse au traitement. Le Mal de Pott est une forme grave de TB qui doit être traitée en priorité (risque de séquelles neurologiques dues à la compression chronique de la moelle épinière). En l'absence de déformation importante du rachis et de déficit neurologique, la plupart des cas peuvent être traités avec le repos, l’immobilisation par corset et les médicaments antituberculeux. La chirurgie doit être envisagée chez les patients présentant un déficit neurologique ou une lésion instable du rachis et/ou en cas de non réponse au traitement.

9.1.2 Patients précédemment traités

Voir référence 1

Les patients précédemment traités sont définis comme des patients ayant déjà reçu un traitement antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de détecter chez ces patients une résistance aux médicaments, en particulier une TB multirésistante (TB-MR) afin de prescrire un traitement efficace. Les traitements de première ligne ne sont pas efficaces contre les souches multirésistantes et leur utilisation aurait des conséquences néfastes sur le prognostic du patient (mortalité) et peut entraîner l'amplification de la résistance et la propagation de la TB-MR.

Stratégie chez les patients précédemment traités :

La résistance aux médicaments doit être recherchée chez tout patient ayant déjà été traité, au début du traitement ou avant de le débuter. Le test Xpert MTB/RIF est la méthode de choix pour dépister une TB-MR, en raison de sa sensibilité et de sa rapidité d'exécution. En fonction de la disponibilité ou non de l’antibiogramme, les stratégies sont les suivantes :

1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible4 : si le test indique une résistance à la rifampicine chez des patients précédemment traités, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir l’algorithme diagnostique 3 pour les adultes et adolescents, Chapitre 4). Un antibiogramme de confirmation est souvent indiqué. Si le test n’indique pas de résistance à la rifampicine, réaliser un antibiogramme pour les médicaments de première ligne et débuter un régime de retraitement de première ligne1 .

2 - Seul l’antibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a échoué2 3  ou chez lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée (contacts étroits avec un patient TB-MR connu) doivent débuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l’antibiogramme. Les patients qui rechutent ou reviennent après avoir interrompu leur traitement peuvent recevoir un régime de retraitement de première ligne1  en attendant les résultats de l’antibiogramme5. Le traitement est ajusté dès que les résultats sont disponibles. Chez les patients sous retraitement de première ligne, passer à un traitement empirique de TB-MR si l'état clinique ne s'améliore pas ou se détériore en attendant les résultats de l’antibiogramme.

3 - L’antibiogramme n’est pas disponible : les stratégies sans antibiogramme ne sont pas recommandées pour les patients précédemment traités. Toutefois, certains programmes peuvent n’avoir d'autre choix que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les patients dont le traitement a échoué2 3  ou chez lesquels la probabilité d'une TB-MR est élevée lesquels la probabilité d'une TB-MR est faible à modérée (rechute ou reprise après interruption) peuvent recevoir un régime de retraitement de première ligne : 2 (HRZE)4 /1 (HRZE)/5 (HR)E. En l’absence de réponse, passer à un traitement empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu’à son terme.

Pour les traitements empiriques de TB-MR, se référer au Chapitre 10.



Footnotes
Ref Notes
1

La plupart des programmes nationaux utilisent le schéma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E en attendant les résultats de l’antibiogramme. Ce guide recommande d’utiliser l’association HRZE jusqu’aux résultats, en raison des faibles bénéfices de la streptomycine et de l'inconfort causé par les injections quotidiennes.

[ a b ]
2

Pour TBP, un échec thérapeutique doit être confirmé par une culture positive OU un frottis positif associé à une détérioration clinique. Ces critères indiquent qu’il s’agit d’un véritable échec et non d’un patient dont le frottis contient des bacilles morts.

[ a b ]
3

La proportion de TB-MR parmi les patients en échec thérapeutique doit être documentée afin de déterminer si un traitement empirique de TB-MR en attendant l’antibiogramme serait justifié pour ce groupe de patients.

[ a b ]
4

La plupart des programmes nationaux utilisent le schéma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E. Ce guide recommande l’association HRZE en raison des faibles bénéfices de la streptomycine et de l'inconfort causé par les injections quotidiennes.